Corticoïdes et adrénaline pour diminuer la durée de la ventilation au cours des bronchiolites

Le traitement pharmacologique des bronchiolites demeure controversé. Une analyse de la littérature a montré que parmi 32 protocoles dans le monde, aucun ne recommande l’usage en routine des corticoïdes ; 19 vont contre la prescription d’adrénaline et 10 y sont favorables, soit de façon habituelle soit en essai.

Une seule étude canadienne sur l’association des deux traitements vs sérum physiologique aux urgences a montré une diminution du risque d’hospitalisation mais avec un p = 0,07 après ajustements. L’efficacité des nébulisations dépend beaucoup du diamètre des particules, du volume du liquide de l’aérosol et du débit d’oxygène.

Une étude ouverte, randomisée, multicentrique a été conduite en Australie et Nouvelle Zélande. Les enfants de moins de 18 mois devaient avoir un diagnostic de bronchiolite basé sur un sifflement expiratoire ou une détresse respiratoire associée à des signes d’infection des voies aériennes et des signes radiologiques de distension pulmonaire ou une expiration prolongée. Les motifs d’exclusion étaient un traitement immunosuppresseur, une gestation inférieure à 37 SA à l’enrôlement, une laryngo-trachéo-bronchite ou des oscillations ventilatoires à haute fréquence.

Durée de la PPC diminuée de moitié en cas d’infection à VRS

La ventilation en pression positive continue (PPC) reposait sur l’administration d’oxygène à haut débit (1 L/Kg /min) par canule nasale ou une ventilation mécanique. La durée de cette PPC était décidée par le praticien traitant. L’adrénaline était nébulisée à grand débit (0,05 ml/Kg de la solution à 1 % ou 0,5 mL/Kg de la solution à 1 ‰) dans 6 ml de sérum physiologique toutes les demi-heures (5 doses) puis de 1 à 4 h les 3 premiers jours, avec de l’oxygène 12 L/min.

Les corticoïdes administrés initialement étaient déxamethasone 0,6 mg/Kg par voie parentérale ou méthyl-prednisolone 4 mg/Kg IV ou prednisolone 4 mg/Kg PO ; puis la prednisolone 1 mg/Kg toutes les 8 h a été donnée pendant 3 jours puis quotidiennement pendant 3 jours.

Au total, 210 enfants ont été enrôlés, 107 randomisés dans le groupe intervention (âge médian 4,2 mois ; 2-8,6) et 103 dans le groupe contrôle (3,8 mois ; 2-7,4). La recherche de virus a révélé un VRS 117/197 fois (59 %), 10 métapneumovirus, un autre virus 15 fois. La durée géométrique moyenne de PPC a été de 26,4 h (intervalle de confiance à 95 % IC 21,8-31,8) dans le groupe intervention contre 39,9 h (IC 33,6-47,4) dans le groupe contrôle (quotient ajusté 0,66 p = 0,001).

Un évènement indésirable est survenu chez 41 patients (38 %) du groupe intervention vs 39 (38 %) du groupe contrôle, principalement tachycardie sinusale sans gravité. La durée de la PPC pour les enfants avec une infection à VRS a été diminuée de moitié mais l’effet a été minime au cours des autres bronchiolites ; un effet spécifique pourrait influencer la réponse aux corticoïdes et à l’adrénaline.

En conclusion, la durée de la ventilation en pression positive a été réduite de façon significative au cours des bronchiolites sévères par l’administration de corticoïdes systémiques et d’épinéphrine inhalée en comparaison du traitement standard.

Pr Jean-Jacques Baudon

Référence
Gelbart B et coll. : Pragmatic randomized trial of corticosteroids and inhaled epinephrine for bronchiolitis in children in intensive care. J Pediatr 2022;244:17-23

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