Dépistage du cancer colorectal : le point sur les recommandations

Le cancer colorectal (CCR) est le quatrième cancer diagnostiqué par ordre de fréquence aux USA et le second pour la mortalité. Les lésions précancéreuses adénomateuses sont responsables de la majorité des CCR. Détecter et faire l’ablation des adénomes coliques chez des sujets asymptomatiques peut donc utilement réduire l’incidence et la mortalité des CCR, d’où l’importance d’un dépistage de routine ciblant la population générale.

Récemment, des recommandations ont été émises par un groupe de travail émanant de plusieurs sociétés savantes (dénommé MSTF en anglais), qui comprenaient l’American College of Gastroenterology (ACG), l’American Gastroenterological Association (AGA) et l’American Society for Gastro intestinal Endoscopy (ASGE). Ce MSTF a réalisé une revue systématique des publications consacrées au dépistage des CCR et a proposé des recommandations avec évaluation, pour chacune, des preuves selon le système CARE, réactualisant de fait une précédente version de Mai 2008.

Le dépistage doit débuter à l’âge de 50 ans sauf en cas d’antécédents familiaux de CCR ou d’adénomes avancés et chez les Noirs

Tout d’abord, il est mentionné que le dépistage doit débuter à l’âge de 50 ans chez les hommes et femmes à risque moyen, c’est à dire sans histoire familiale à haut risque. Il s’agit là d’une recommandation forte du groupe de travail, couplée à un niveau de preuves modéré. Une exception notable concerne les individus afro-américains pour lesquels des preuves, limitées, suggèrent de débuter le dépistage des CCR dès l’âge de 45 ans (recommandation faible, niveau de preuves très modeste). Il existe en effet une incidence plus forte dans cette population, un âge de survenue plus précoce et, également, une prédominance des lésions cancéreuses au niveau du côlon droit.

En second lieu, les sujets avec des antécédents familiaux de CCR ou d’adénomes coliques à un stade avancé (définis par une taille égale ou supérieure à 1 cm, une dysplasie de haut grade ou la présence d’éléments villeux) chez un parent au premier degré avant l’âge de 60 ans ou chez 2 parents du deuxième degré, à tout âge, sont à haut risque. Ils doivent donc bénéficier d’une coloscopie tous les 5 ans, et non tous les 10 ans, débutant à l’âge où le ou les parents ont été atteints, voire à l’âge de 40 ans (recommandation faible, niveau de preuves modeste). Les individus dont un seul parent, au premier degré avait eu un diagnostic de CCR à l’âge de 60 ans ou plus tard, doivent, pour leur part, débuter le dépistage dès l’âge de 40 ans (recommandation faible, niveau de preuves également).
Coloscopie tous les 10 ans ou test fécal immunochimique

Une coloscopie tous les 10 ans ou un test fécal immunochimique annuel (FIT) sont les méthodes de choix à privilégier pour le dépistage des CCR. L’intervalle de 10 ans entre 2 coloscopies repose sur la connaissance de l’évolution naturelle des adénomes coliques. L’indication d’un FIT annuel s’appuie sur la nature non invasive de ce test, son faible coût et sa haute sensibilité.

Une colonographie par tomodensitométrie tous les 5 ans, un test fécal de recherche d’ADN tumoral tous les 3 ans (recommandations fortes, niveau de preuves faible) ou encore une sigmoïdoscopie flexible tous les 5 ans à 10 ans (recommandation forte, bon niveau de preuves) sont aussi des méthodes de dépistage appropriées de seconde intention. La combinaison FIT- test fécal de recherche d’ADN tumoral tous les 3 ans repose sur les résultats d’une étude ayant porté sur 9 989 sujets à risque moyen, qui ont eu, à la fois une coloscopie, mais aussi une association FIT- recherche d’ADN fécal. Comparé au FIT seul, la double analyse fécale a fat la preuve d’une sensibilité plus grande (92 vs 74 %) mais a perdu en spécificité (87 vs 96 %). Elle s’est révélée également plus onéreuse. Le MSTF a conclu, de ce fait, que la pratique d’un FIT annuel, d’environ 30 $ /an, était d’un meilleur rapport coût/efficacité que la combinaison des 2 tests fécaux tous les 3 ans, d’un coût moyen de 650 $. La pratique d’une colonographie par tomodensitométrie est aussi une recommandation de second rang. Elle a une forte sensibilité (82 à 92 %) pour les adénomes de plus d’un cm mais celle-ci est moindre pour les lésions plus petites, planes ou dentelées. Quant à la sigmoïdoscopie flexible tous les 5 à 10 ans, il s’agit aussi d’une pratique de deuxième intention. Des essais cliniques randomisés ont révélé une réduction de 50 % de l’incidence des CCR distaux et de 25 % de la mortalité globale mais cette technique est limitée de par son incapacité d’explorer le côlon droit.

Arrêt du dépistage à 75 ans

La dernière recommandation concerne l’arrêt du dépistage. Il peut être raisonnablement envisagé à l’âge de 75 ans chez les sujets dont les recherches antérieures sont restées négatives, voire plus tôt en cas d’espérance de vie réduite à moins de 10 ans (recommandation forte, niveau de preuves faible). Dans tous les cas, la décision d’arrêt du dépistage doit être prise individuellement, en tenant compte de la volonté du sujet.

Le MSTF n’a pas traité du dépistage dans des conditions pathologiques particulières, telles que maladies inflammatoires du tube digestif ou syndrome de Lynch.

A l’évidence, le rapport bénéfices/ risques de chacune des méthodes de dépistage est différent. L’avantage majeur de la coloscopie est d’être, à la fois, une technique diagnostique et thérapeutique, avec, si besoin, polypectomie dans le même temps, de lésions précancéreuses. Ses désavantages consistent en la nécessité d’une préparation colique soigneuse et les risques possibles de saignement et de perforation. Elle est de plus opérateur -dépendant et onéreuse. La pratique d’un FIT ou l’association FIT-recherche ADN fécal ne nécessitent aucune préparation, ne présentent aucun risque et sont d’un moindre coût. Elle pourrait se révéler utile chez les patients présentant des co morbidités multiples, afin d’éviter sédation et techniques invasives. Mais, en cas de découvertes de lésions douteuses, une coloscopie s’imposera secondairement. Quant au coloscanner, il nécessite également une préparation, expose à un rayonnement et au risque de découverte d’un incidentalome extra colique.

Au total, les recommandations du groupe de travail rejoignent celles publiées en 2008. Elles s’en distinguent en classant par ordre de préférence les diverses techniques de dépistage, en préconisant un âge de début dès 45 ans chez les afro américains et en offrant une approche plus détaillée en cas d’antécédents familiaux. Elles rejoignent les préconisations d’autres sociétés savantes. Dans l’avenir, à côté du dépistage des adénomes qui sont les précurseurs d’environ 70 % des CCR, il faudrait s’intéresser aux autres types de lésions précancéreuses, tels que les adénomes festonnés, en détaillant leur histoire naturelle et les méthodes diagnostiques les plus appropriées. En effet, ces lésions, souvent planes peuvent être mal discernables des vaisseaux sanguins, donc difficiles à mettre en évidence, quelle que soit la méthode d’investigation. Enfin, il faudra porter attention à l’incidence en hausse des cancers avant 50 ans et à la part de la population qui échappe encore au dépistage.

Dr Pierre Margent

Référence
Gupta N : Colorectal Cancer Screening. JAMA, 2019 ; publication avancée en ligne le 25 avril. doi: 10.1001/jama.2019.4842.

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Vos réactions (1)

  • Protocole national francais en cours

    Le 03 juin 2019

    Vue la supériorité de la VCC versus colo-scanner et ses spécificité /sensibilité élevées, elle pourra constituer une alternative intéressante sans anesthésie et à coût réduit.

    Protocole national francais en cours FAMCAP comparant les trois bras (Videocapsule colique -FIT Test- colonoscopie) Résultat très attendu.

    Dr Slim Bramli

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