Effet placebo chez l’enfant et l’adolescent, rien ne sert de tricher…

Bien qu'il soit largement admis que la « dissimulation ou la tromperie » soit nécessaire pour obtenir une réponse placebo, des études récentes avec des adultes suggèrent qu'un placebo prescrit en ouvert (c'est-à-dire un placebo « honnêtement » prescrit) peut apporter des avantages significatifs. Aucune étude  n'a été réalisée à ce jour avec des enfants.

Un essai clinique randomisé croisé multicentrique a été mené du 1er juillet 2015 au 15 juin 2018 dans 3 centres américains auprès d'enfants et d'adolescents âgés de 8 à 18 ans souffrant de douleurs abdominales fonctionnelles ou du syndrome du côlon irritable défini selon les critères de Rome III.

Les jeunes patients, après une semaine d’observation, ont été randomisés dans l'un des 2 groupes suivant : placebo pendant 3 semaines puis période de contrôle de 3 semaines ou période de contrôle pendant 3 semaines puis administration de placebo pendant 3 semaines.

Sous placebo, les participants ont pris 1,5 ml d'un liquide inerte deux fois par jour. Des explications concernant le médicament placebo leur ont été fournies selon une méthode standardisée, et l'interaction avec les cliniciens a eu la même durée et le même style pour les deux groupes. L'hyoscyamine ou Levsin® (anticholinergique-sédatif combinant alcaloïdes de la belladone et barbituriques), non commercialisée en France, était autorisée comme médicament de secours.

Le critère de jugement principal était le score de douleur quotidien moyen au cours de chacune des interventions, mesuré sur une échelle visuelle analogique de 0 à 100 mm, où des scores plus élevés indiquent une douleur plus importante. Le nombre de médicaments de secours pris lors de chaque intervention a servi de mesure secondaire objective.

Trente patients (âge moyen 14,1 [3,4] ans ; 24 participantes [80,0 %] ; 16 [53,3 %] souffrant de douleurs abdominales fonctionnelles et 14 [46,7 %] souffrant du syndrome du côlon irritable) ont terminé l'étude. Les scores de douleur moyens étaient significativement plus faibles pendant le traitement par placebo par rapport à la période de contrôle (39,9 [18,9] vs 45,0 [14,7] ; P = 0,03). Les patients ont pris près de deux fois plus de comprimés d'hyoscyamine pendant la période de contrôle que pendant la période placebo (nombre moyen, 3,8 comprimés contre 2,0 comprimés ; p < 0,001).

Même si le patient sait qu’il reçoit un placebo il peut en ressentir des effets bénéfiques

Un placebo est une substance inerte sans aucun médicament. De nombreuses études ont montré qu'un placebo peut être très efficace pour réduire la douleur. Les effets bénéfiques des placebos sont connus dans la science depuis au moins le 18e siècle.

En effet, du fait de la puissance de « l'effet » placebo, dans la plupart des études cliniques, le placebo est devenu le bras témoin standard parallèlement au traitement/médicament qui fait l'objet de l’essai. Il était autrefois supposé que la tromperie était nécessaire pour que les placebos aient un effet ; en raison de préoccupations éthiques, l'utilisation de placebos trompeurs a été une pratique largement controversée. Kaptuchuk et Coll. ont étudié , en 2010, les effets d'un placebo en ouvert chez des adultes souffrant de troubles de l'interaction intestin-cerveau.

Conformément aux précédentes études ouvertes avec placebo, on constate que même si le patient est conscient qu'il reçoit une substance inerte, il existe souvent un effet bénéfique lié au placebo. Mais l'effet placebo de l'étiquette n'avait pas été testé en pédiatrie. Les enfants semblent avoir une plus grande réponse que les adultes aux placebos et l'effet placebo peut agir directement sur le patient et/ou indirectement par l’intermédiaire du parent ou du soignant qui administrent le placebo (effet placebo par procuration).

Quand il devient éthique de prescrire sciemment un placebo

Dans cette étude multicentrique randomisée croisée de Nurko et Coll. le placebo prescrit en ouvert a eu des effets bénéfiques chez les enfants/adolescents atteints de troubles fonctionnels qui ont signalé beaucoup moins de douleur et utilisé moins d'analgésiques qu’en l’absence de prise de placebo. Les auteurs reconnaissent certaines limites à leur étude, notamment les effets de report possibles d'un essai croisé, l'impossibilité de mettre en aveugle le patient, la famille et le fournisseur pour ce type d'étude et le possible biais de sélection dans le recrutement des patients. 

Cependant, les résultats sont cohérents avec ceux observés chez l'adulte pour différentes indications. Il est important de noter qu'aucun événement indésirable n'a été signalé ou noté dans cette étude posant le problème éthique de l’utilisation du placebo pour traiter une grande variété de troubles fonctionnels digestifs qui ne requièrent pas de médicament majeur.

Les  participants qui avaient des attentes plus élevées n’ont pas eu un plus grand avantage. Cette découverte suggère qu'il y a donc une attente inconsciente lors de la prise d’un placebo qui a été créée par l'éducation fournie lors de l’inclusion.

En conclusion, au cours de cet essai de placebo prescrit en ouvert, les patients souffrant de douleurs abdominales fonctionnelles ou du syndrome du côlon irritable ont signalé beaucoup moins de douleur et ont pris presque 2 fois moins d'analgésiques. Si un placebo est administré dans la pratique, il a le potentiel de réduire le recours à certains médicaments anticholinergiques et sédatifs et ainsi éviter les effets indésirables qui l'accompagnent.

La façon dont nous éduquons nos patients avant de prescrire quoi que ce soit influence donc le résultat final.

Dr Sylvain Beorchia

Référence
Nurko S, Saps M, Klossowski J et coll. : Effect of Open-label Placebo on Children and Adolescents With Functional Abdominal Pain or Irritable Bowel Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr., 2022;176(4)349-356

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Vos réactions (1)

  • Evidence

    Le 12 juin 2022

    Il faudrait ne pas beaucoup avoir pratiqué la médecine pour ne pas savoir que l'effet placebo est presque entièrement produit par le thérapeute et n'a presque rien à voir avec la thérapie. Ce qui l'induit est la considération qu'on accorde au patient et la prise en compte de ses attentes, ainsi que la franchise avec laquelle on répond à ses interrogations.

    Proposer une médication d'agrément en expliquant qu'elle n'agit que sur le confort mental, mais que certaines personnes s'en trouvent améliorées, est ce que j'ai pratiqué durant des décennies, à la plus grande satisfaction de tous : celle du patient, de son entourage, la mienne.... et celle du pharmacien.

    Il ne faut pas parler de "placebo" pour désigner un leurre pharmaceutique. La terme placebo ne doit s'appliquer qu'à cet effet, heureux et courant, qui résulte d'une bonne pratique médicale. Ce n'est pas un produit qu'on achète et qu'on consomme, et encore moins une honteuse tromperie.

    Dr Pierre Rimbaud

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