Faut-il traiter l'HTA légère à modérée de la femme enceinte ?

S'il existe un consensus pour traiter les femmes enceintes souffrant d'une HTA sévère, pour celles qui ont une HTA chronique légère à modérée, et qui représentent 70 à 80 % des cas d'HTA chronique pendant la grossesse, le bénéfice d'un traitement médicamenteux visant à réduire le risque de survenue d'une HTA sévère sans compromettre la croissance fœtale reste incertain.

L'étude randomisée, contrôlée, multicentrique CHAP (Chronic Hypertension and Pregnancy), qui s'est déroulée dans 61 centres des USA entre septembre 2015 et mars 2021 a permis d'inclure, avant 23 SA, 2 408 femmes enceintes, porteuses d'une grossesse unique, atteintes d'une HTA chronique légère à modérée connue et traitée (56 %) ou non traitée (22 %), ou récemment diagnostiquée, avant 20 SA, (22 %).

Les critères tensionnels d'inclusion étaient, en l’absence de traitement, une PA systolique comprise entre 140 à 159 mm Hg, ou une PA diastolique entre 90 et 104 mm Hg, et en cas de traitement une PAS < 160 mm Hg et une PAD < 105 mm Hg. Etaient exclues les HTA secondaires, compliquées, associées à une pathologie maternelle sévère, ou à un risque obstétrical majeur.

Au total, 41 % des femmes ont été incluses avant 14 SA, âge moyen 32 ans, 83 % des femmes étaient multipares, IMC moyen 37,6 ± 10, 16 % avaient un diabète, et 44 % prenaient de l'aspirine.

Les 1 208 femmes du groupe traité ont reçu principalement du labétalol (61,7 %) ou de la nifédipine (35,6 %) afin de maintenir la PA < 140/90 mm Hg. Les 1 200 femmes du groupe témoin n'ont été traitées qu'en cas de survenue d'une HTA sévère.

Bénéfices du traitement anti-hypertenseur sans augmentation des risques fœtaux

L'incidence des complications sévères de l'HTA légère ou modérée durant la grossesse a été de 30,2 % dans le groupe des femmes traitées, et de 37,0 % dans le groupe témoin. Cette différence était significative : risque relatif RR = 0,82 (intervalle de confiance à 95 % IC 0,74-0,92) ; p < 0,001.

L'incidence des prééclampsies sévères a été significativement plus faible dans le groupe traité (23,3 %) que dans le groupe témoin (29,1 %).

L'incidence des accouchements prématurés déclenchés avant 35 SA a été significativement plus faible dans le groupe traité (12,2 %) que dans le groupe témoin (16,7 %). La différence d'incidence des complications maternelles graves entre le groupe traité (2,1 %) et le groupe témoin (2,8 %) n'était pas significative : RR = 0,75 (IC 0,45- 1,26)

Il y avait significativement moins d'HTA sévères et de prééclampsies avec ou sans signes de gravité dans le groupe traité que dans le groupe témoin.

Par ailleurs, 11,2 % des nouveau-nés avaient un poids pour l'âge gestationnel inférieur au 10e percentile dans le groupe des mères traitées, et 10,4 % dans le groupe témoin. Cette différence n'était pas significative : RR = 1,04 (IC 0,82-1,31) ; p = 0,76. Il n'y avait pas non plus de différence significative du nombre de nouveau-nés dont le poids pour l'âge gestationnel était inférieur au 5e percentile.

L'incidence des complications néonatales sévères a été de 2 % dans le groupe traité et de 2,6 % dans le groupe témoin, différence non significative RR = 0,7 (IC 0,45-1,30)

Moins d'enfants sont nés avant 37 SA dans le groupe traité (27,5 %) que dans le groupe témoin (31,4 %), RR= 0,87 (IC 0,77-0,99) ; 49 % des enfants sont nés par césarienne, en proportion équivalente dans les deux groupes.

Prescrire un traitement anti-hypertenseur à 15 femmes enceintes atteintes d'une l'hypertension artérielle légère à modérée permettrait, d'après l'étude, de prévenir chez l'une d'elles une complication sévère de la grossesse, sans compromettre la santé des nouveau-nés.

Dr Catherine Vicariot

Référence
Tita AT et coll. for the Chronic Hypertension and Pregnancy (CHAP) Trial Consortium. Treatment for Mild Chronic Hypertension during Pregnancy. N Engl J Med 2022;386:1781-92.
DOI: 10.1056/NEJMoa2201295


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