Hémorragie intracérébrale : reprendre le traitement antiagrégant ?

En général, chez les adultes victimes d’une hémorragie cérébrale (HIC) spontanée, il est fréquent de retrouver des antécédents de maladie athéromateuse plus ou moins diffuse qui a déjà eu une traduction clinique, qu’il s’agisse d’un infarctus du myocarde ou encore … d’un AVC ischémique. En conséquence, dans les pays à haut revenu, un traitement antithrombotique (antiplaquettaire ou anticoagulant) est en cours dans plus d’un tiers des cas au moment où survient l’HIC.

Cette dernière incite à l’arrêt immédiat d’un tel traitement par crainte de favoriser la croissance de l’hématome intracérébral, mais il est rare que les antithrombotiques soient à nouveau prescrits par la suite : c’est le risque d’une éventuelle récidive hémorragique qui est alors pris en considération au détriment des évènements cardiovasculaires majeurs (ECVM) qui peuvent survenir du fait d’une occlusion artérielle liée à la maladie athéromateuse sous-jacente, quelque peu laissée à elle-même en l’absence de traitement antithrombotique.

Manque d’études

Le risque d’ECVM est à mettre en balance avec le risque de récidive hémorragique et il devrait être possible de prendre une décision thérapeutique en s’aidant des essais randomisés d’ores et déjà publiés. Certes, ceux-ci existent mais s’ils portent sur de nombreuses conditions critiques, ils ont tous soigneusement exclu les patients victimes d’une hémorragie récente ou ancienne, laquelle n’incite guère à la prescription d’antithrombotiques même quand le risque d’ECVM apparaît significatif. Aucune étude contrôlée ne permet de fait de savoir si ces médicaments sont néfastes ou bénéfiques à long terme aux patients qui ont survécu à une HIC spontanée ou à un hématome cérébral plus localisé dans le cadre d’un AVC hémorragique. L’absence de recommandation est donc la règle.

RESTART

Cette situation de carence est à l’origine de l’essai randomisé dit RESTART (REstart or Stop Antithrombotics Randomised Trial) mené sur des groupes parallèles au sein de 122 hôpitaux implantés au Royaume-Uni. Si l’étude est ouverte quant à l’affectation des traitements, les évènements-cibles, pour leur part, ont été recueillis et pris en compte à double insu.

Ont été inclus des patients adultes  (≥ 18 ans) qui, au moment où est survenue une HIC spontanée (ou un équivalent), prenaient un antithrombotique, qu’il s’agisse d’un antiplaquettaire ou d’un anticoagulant. Ce  traitement a été immédiatement suspendu et ceux qui ont survécu au moins 24 heures ont été répartis par tirage au sort en 2 groupes : dans l’un, les antiplaquettaires ont été prescrits, dans l’autre, ils ont été évités. Les participants ont été suivis à long terme (jusqu’à 5 ans), le critère de jugement principal étant la récidive d’une HIC symptomatique. Les données ont été analysées au moyen du modèle des risques proportionnels de Cox avec un ajustement visant à minimiser l’effet des covariables.

Pas de risque de récidive hémorragique avec les antiplaquettaires

Au total, entre le 22 mai 2013 et le 31 mai 2018, ont été recrutés 537 participants dans les 3 mois qui ont suivi l’installation de l’HIC (délai médian = 76 jours ; écart interquartile, EIQ,  29–146). Dans la moitié des cas (n = 269), ont été prescrits des antiplaquettaires, ces derniers étant évités chez les 268 autres participants. La durée médiane du suivi a été de 2,0 années (EIQ, 1,0– 3,0) et ce dernier a concerné 99,3 % des participants.

Dans le groupe traité, 12 HIC (4 %) ont été dénombrées, versus 23 (9 %) dans le groupe témoin, ce qui conduit à un odds ratio de 0,51 (intervalle de confiance à 95 %, IC 95% 0,25–1,03 ; p = 0,060). La fréquence des évènements hémorragiques majeurs s’est avérée voisine dans les 2 groupes, soit 7 % versus 9 %, l’OR étant alors de 0,71 [0,39–1,30]; p = 0,27). Il en a été de même pour la fréquence des ECVM en rapport avec une occlusion artérielle, soit 15 % vs 14 % (OR=1,02 [0,65–1,60]; p=0,92).

Cette étude contrôlée s’avère rassurante. Chez les patients qui ont survécu à une HIC spontanée, l’instauration d’un traitement antiplaquettaire n’augmente pas le risque de récidive hémorragique à long terme. La tendance inverse est même observée, sans que le seuil de signification statistique soit cependant atteint : cette notion rend seulement très peu probable l’éventualité d’une telle complication et, dans ces conditions, le recours aux antiplaquettaires à distance d’une HIC spontanée semble bien être une option thérapeutique défendable, compte tenu de ses bénéfices potentiels. A décider au cas par cas, selon le contexte neurologique et cardiologique, cela s’entend. La tendance à la diminution du risque de récidive hémorragique demande à être étudiée  avec une plus grande puissance statistique.

Dr Peter Stratford

Référence
RESTART collaboration : Effects of antiplatelet therapy after stroke due to intracerebral haemorrhage (RESTART): a randomised, open-label trial. Lancet: publication avancée en ligne le 22 mai. doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30840-2

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