IPP et MCV, l’ombre d’un soupçon

Les traitements de longue durée par les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont devenus de plus en plus fréquents au cours de ces dernières années. Leur efficacité dans le traitement de nombreuses affections digestives où le pH gastrique est impliqué est prouvée et le service médical rendu appréciable lorsque l’indication thérapeutique est pertinente, ce qui en pratique courante n’est pas toujours le cas. Cependant, des études récentes ont attiré l’attention sur la possibilité d’évènements indésirables significatifs en cas d’utilisation sur le long cours. Or, dans des pays industrialisés comme les États-Unis, cette classe thérapeutique est l’une des plus prescrites, arrivant en troisième position derrière les antidépresseurs et les antalgiques. Les études disponibles sont contradictoires mais rares sont celles qui concluent à l’innocuité des IPP à long terme, de sorte qu’il y a plus que l’ombre d’un soupçon.

Une étude récente du type cas-témoins, publiée dans Atherosclerosis,vient apporter de l’eau au moulin. Il s’agit en fait d’un registre tenu de manière prospective et intitulé FRENA dans lequel ont été inclus 5 170 patients atteints d’une maladie cardiovasculaire (MCV) symptomatique mais stable, qu’il s’agisse d’une maladie coronaire (n = 1 793, 35 %), d’une maladie cérébrovasculaire (n = 1530, 35 %) ou encore d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (n = 1847, 35 %). Au sein de cette cohorte, 2 289 participants prenaient régulièrement des IPP.

Surmortalité

Au cours d’un suivi d’une durée médiane de 36 mois, ont été dénombrés les évènements cardiovasculaires suivants : infarctus du myocarde (IDM) (n = 172), accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique (n = 139), amputation des membres inférieurs (n = 71) et décès (n = 267, dont 109 d’origine cardiovasculaire). Une analyse multivariée  a révélé que l’exposition aux IPP était associée de manière contrastée aux évènement cardiovasculaires précédents :

(1) réduction du risque d’amputation, le hazard ratio [HR] correspondant étant en effet de 0,53; intervalle de confiance à 95 % IC 95% : 0,30-0,94) ou encore d’IDM (HR = 0,78 ; IC 95%CI: 0,55-1,10) ;
(2) pas d’association au risque d’AVC (HR = 0,93; IC 95% :0,64-1,35) ; (3) surmortalité (HR = 1,37; IC95%: 1,04-1,79).

Des résultats à interpréter avec des pincettes, compte tenu de la méthodologie du type registre cas-témoins. Les IPP n’en sont pas moins à nouveau sur la sellette, même si dans cette étude, ils seraient à même de réduire le risque d’IDM ou d’amputation chez des patients atteints d’une MCV symptomatique stable, selon des mécanismes d’action qui semblent bien mystérieux. En contrepartie, ils exposeraient à une surmortalité qui reste à confirmer mais qui incite à les utiliser à bon escient dans des indications bien définies, ce qui est au demeurant dans l’air du temps et dans les recommandations actuelles…

Dr Philippe Tellier

Référence
Muñoz-Torrero JFS et coll. : Proton pump inhibitors and risk for recurrent ischemic events or death in outpatients with symptomatic artery disease. Atherosclerosis. 2019 ; 292: 84-89. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2019.11.002.

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Vos réactions (2)

  • IPP et indics

    Le 20 janvier 2020

    " Les utiliser à bon escient dans des indications bien définies, ce qui est au demeurant dans l’air du temps et dans les recommandations actuelles…"
    N'y aurait-il pas l'ombre d'un pléonasme ?
    Et vous ne précisez pas les indications concernant les patients étudiés.

    Dr Michel Vimeux

  • Douleurs épigastriques et angoisses

    Le 27 janvier 2020

    La dépendance des patients à leur IPP est souvent liée à l’apaisement d’un des lieux corporels de manifestations de l’anxiété. Je pense que c’est une des raisons du succès de ces prescriptions et qui rend difficiles le sevrage des IPP si on ne propose pas des alternatives à la gestion de l’anxiété.

    Dr Laurent Jacquemin

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