La digoxine doit-elle être réhabilitée ?

La digitaline a été utilisée pendant de nombreuses décennies dans l’insuffisance cardiaque pour son action inotrope positive et dans la fibrillation auriculaire pour son activité chronotrope négative. C’était jusqu’à ce que des études observationnelles signalent un risque d’augmentation de la mortalité chez les patients traités par digoxine. D’autres travaux, notamment des essais randomisés, ont depuis démontré une action bénéfique de ce médicament sur la mortalité dans l’insuffisance cardiaque et un effet neutre sur la mortalité dans la fibrillation auriculaire. Mais le doute était né et la digoxine a été remisée au profit des inhibiteurs de l’enzyme de conversion, des béta-bloquants ou des anti-aldostérone, toutes classes thérapeutiques ayant prouvé leur efficacité au cours de larges essais randomisés. Actuellement les recommandations européennes et américaines préconisent la digoxine seulement en cas de persistance des symptômes malgré un traitement optimal ou en alternative ou complément pour éviter une hospitalisation.

Une méta-analyse récemment publiée par le British Medical Journal apporte des éclaircissements sur l’impact de la digoxine sur la mortalité dans l’insuffisance cardiaque et la fibrillation auriculaire, en classant les études sélectionnées selon leur design et leur méthodologie. La méta-analyse inclut 75 essais, concernant au total plus de 4 millions patients-années.

L’analyse met en lumière l’influence de la méthodologie et l’impact des biais de prescription sur les résultats. C’est ainsi que lors de l’analyse non ajustée, le risque de décès est augmenté pour les patients sous digoxine par rapport aux sujets témoins (Risque Relatif [RR]:  1,76 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95] entre 1,57 à 1,97). C’est encore le cas dans l’analyse ajustée de la totalité des essais (RR:1,61 ; IC95: 1,31 à 1,97) ou dans le score de propension réalisé sur les études observationnelles appariées (1,18 ; 1,09 à 1,26). En revanche, l’analyse des essais randomisés ne confirme pas cet impact sur le risque de décès, concluant à un effet neutre (RR: 0,99 ; IC95 : 0,93 à 1,05).

Un examen plus poussé des résultats précise que les différents degrés de gravité des patients au moment de l’inclusion dans les études influencent considérablement l’impact de la digoxine sur la mortalité. Il peut s’agir de marqueurs cliniques ou biologiques précisés dans le corps de l’article, mais il peut s’agir aussi d’éléments plus indirects, comme le marqueur de gravité de l’insuffisance cardiaque que peut constituer la prise de diurétiques. O Ziff et coll. précisent que les études méthodologiquement les plus rigoureuses et ayant les plus faibles risques de biais sont aussi celles dont les résultats montrent l’absence d’impact négatif de la digoxine sur la mortalité.

Dr Roseline Péluchon

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