Le choix de l’antithrombotique après occlusion de l’auricule gauche

Après la réalisation d’une procédure percutanée d’occlusion de l’auricule gauche*, les grands essais cliniques préconisent une stratégie thérapeutique spécifique visant à réduire les risques de thrombose liés à l’appareillage implanté.

Freeman et coll. ont souhaité évaluer, en pratique clinique, cette thérapeutique préventive en comparant les risques d’événements adverses qui pourraient survenir sous les différentes médications prescrites après l’occlusion percutanée de l’auricule gauche par un appareillage Watchman.

L’étude a été réalisée à partir des informations recueillies dans le registre national des occlusions percutanées de l’auricule gauche effectuées, entre 2016 et 2018, avec un appareillage Watchman.

Les auteurs ont ainsi évalué, après la procédure, l’adhésion à l’ensemble du protocole standardisé qui comprenait notamment l’analyse du suivi, les données de l’imagerie, la prescription d’antithrombotiques ; ils ont ensuite tenté de déterminer quelle était la stratégie antithrombotique la plus fréquemment suivie ; ils ont enfin comparé, grâce à l’analyse de régression multivariée de Cox, les risques de survenue d’événements adverses au 45e jour et au 6e mois.

Seulement 12 % des patients suivent le protocole…

Parmi les 31 994 patients qui avaient bénéficié avec succès de l’occlusion percutanée de l’auricule gauche par un appareillage Watchman, seuls 12,2 % se sont vus appliquer l’intégralité du protocole post-procédural préconisé par les grands essais cliniques ; la déviation la plus habituelle, par rapport au protocole, était, à la sortie de l’hôpital, la prescription d’un traitement anti-thrombotique non conforme aux préconisations officielles (à savoir, autre que warfarine et aspirine : 61,5 % des cas) voire l’absence de tout traitement antithrombotique (1,8 % des cas ).

Après la procédure, les patients ont le plus souvent reçu : une association de warfarine et aspirine (36,9 % des cas), l’association d’un anticoagulant direct (AOD) oral et aspirine (20,8 %) ; warfarine seule (13,5 %) ; AOD seul (12,3 %) ; double antiagrégation plaquettaire (5,0 %).

L’analyse de régression multivariée de Cox a montré que, dans les 45 jours suivant la procédure, comparé à celui de l’association warfarine/aspirine, le risque ajusté de survenue d’un événement adverse, était significativement plus faible quand le patient avait été mis sous la seule warfarine (hazard ratio [HR] 0,692; intervalle de confiance [IC] 95 % : 0,569 à 0,841) ou sous un AOD seul (HR 0,731; IC 95% : 0,574 à 0,930).

AVK ou AOD seul

Au 6e mois du suivi, c’est la warfarine prescrite seule qui s’est accompagnée du risque le plus faible.

En conclusion, en pratique actuelle aux Etats-Unis, les médecins suivent rarement l’intégralité du protocole post procédural d’occlusion percutanée de l’auricule gauche par le système Watchman, pourtant approuvé par la FDA (Food and Drug Administration). Après la procédure, la mise sous warfarine (AVK) ou AOD seuls (sans aspirine) s’est trouvée associée au risque hémorragique le plus faible sans augmentation du risque d’accident vasculaire cérébral/accident ischémique transitoire lié à la fibrillation atriale (FA) ou à l’appareillage implanté.

Pour mémoire : l’occlusion percutanée de l'auricule gauche est, en dernier recours, une alternative aux anticoagulants pour prévenir les complications thromboemboliques chez les patients présentant une FA non valvulaire à haut risque thromboembolique avec un score CHA2DS2-VASc ≥ 4 et des contre-indications formelles et définitives aux anticoagulants. Pendant longtemps, l’exclusion de l’auricule gauche a été chirurgicale ; elle est désormais possible par voie transcutanée grâce aux prothèses Watchman et Amplatzer. En pratique, les indications de l’occlusion percutanée de l'auricule gauche ont évolué et le traitement prescrit au décours de la procédure connait des variations que cet article met bien en lumière.

Dr Robert Haïat

Référence
Freeman JV et coll. : Antithrombotic Therapy After Left Atrial Appendage Occlusion in Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol., 2022 ; 79 : 1785-1798.

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