Le dépistage du saturnisme, sous une chape…de plomb ?

Le plomb peut affecter le système nerveux central, l’hématopoïèse, le foie et les reins. Nombre de ces effets (saturnisme) résultent d’une exposition chronique et sont irréversibles, notamment ceux touchant le système nerveux central. Des plombémies élevées durant l’enfance peuvent être associées à une baisse du QI, à des troubles de l’attention et à de mauvais résultats scolaires. Une exposition au plomb durant la grossesse peut, pour sa part, conduire  à un avortement spontané, un retard de croissance fœtal, une prématurité ainsi qu’à une élévation tensionnelle et à des déficiences cognitives chez l’enfant.

Selon les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), un taux élevé de plomb se définit comme dépassant 5 µg/dL mais le seuil requérant une surveillance clinique, voire un traitement n’est pas explicitement précisé de façon formelle, variant avec la population ciblée. En 2006, un précédent rapport de l’US Preventive Services Task Force (USPSTF) n’avait pu apporter de preuves suffisamment solides pour préconiser le dépistage de tous les enfants asymptomatiques présentant un risque élevé d’élévation de leur plombémie (affirmation n°1), ni recommander le dépistage systématique pour les femmes enceintes et les enfants de 1 à 5 ans, asymptomatiques, avec un risque moyen (recommandation de type D). Récemment, l’USPSTF a jugé utile de mettre à jour ces précédentes recommandations, avec analyse précise des bénéfices et des risques d’un éventuel dépistage. Les données sont issues d’une recherche bibliographique sur les publications répertoriées jusqu’en Juin 2018 sur Cochrane et MEDLINE, une surveillance étant ensuite maintenue jusqu’ au 5 Décembre 2018. Ont été retenus des essais ou études observationnelles en langue anglaise, publiés dans des pays à haut niveau de développement, traitant du dépistage et du traitement en cas de plombémies élevées, mais asymptomatiques, durant l’enfance et la grossesse. Deux lecteurs indépendants ont extrait les données, selon des critères pré définis et déterminé la qualité globale des preuves fournies. Ils ont analysé la morbi mortalité, les outils de prédiction clinique, la validité des tests et les effets iatrogènes possibles d’un dépistage, en excluant les études générales en santé publique ou les interventions communautaires.

Dépistage ou pas, les outils ne sont guère performants

Un total de 24 publications (n = 11 433) a été inclus. Aucune ne comparait l’efficacité du dépistage vs un non dépistage en cas de plombémie élevée chez les enfants de moins de 5 ans. Neuf, de bonne qualité, examinaient la précision du questionnaire déjà ancien, proposé par les CDC et des outils cliniques en cas de plombémie supérieure à 10 µg/dL : 7 d’entre elles avaient été menées dans des zones urbaines ou péri urbaines dans lesquelles la prévalence d’une plombémie dépassant 10 µg/dL variait entre 0,6 et 29 %. Les résultats sont les suivants : la sensibilité du questionnaire de 1991 à 5 items du CDC a été de 48 % (intervalle de confiance à 95 % [IC] : 31,4- 65,6 %) et la spécificité de 58 % (IC : 39,9- 74,1%), (n = 2 265). Des versions ultérieures modifiées du questionnaire n’apportent aucun gain dans la précision.
Une autre question posée par l’USPSTF concerne la performance des dosages capillaires. Comparés à ceux sur sang veineux, leur sensibilité va de 87 à 91 % et leur spécificité dépasse 90 % (4 études en zone urbaine, ayant concerné de préférence des enfants noirs, n = 1 431). Par contre, aucune étude ne porte sur les effets secondaires possibles d’un dépistage, tels anxiété, angoisse, douleurs…).

Manque d’efficacité de la chélation et de la supplémentation calcique ou même d’interventions techniques

Concernant l’efficacité des interventions de conseils ou nutritionnelles, les contrôles techniques des teneurs en plomb des logements et les techniques de chélation susceptibles d’abaisser les taux de plomb chez des enfants asymptomatiques,  peu de publications existent et elles présentent  des limitations méthodologiques. Un essai, ayant inclus 780 participants dont la plombémie initiale était comprise entre 20 et 44 µg/dL, a porté sur l’efficacité d’une chélation par acide dimercaptosuccinique (DMSA), à la posologie de 1 050 mg/m2 pendant 7 jours puis 700 mg/m2 pendant 19 jours, possiblement répétée. On note une baisse de la plombémie d’environ 11 µg/dL mais celle-ci remonte dès l’arrêt de la chélation et, à la 52° semaine, la différence moyenne de plombémie entre enfants chélatés et témoins n’est plus que de 2,7 µg/dL (IC : 1,9- 3,5 µg/dL). Avec un suivi plus long, les taux tendent à s’égaliser. Une autre étude, plus réduite mais de bonne qualité, ayant inclus 39 enfants de 2,5 à 5 ans, avec une plombémie de départ comprise entre 30 et 45 µg/dL, ne révéle sous DMSA, aucune différence significative après 1 mois ou 6 mois de traitement (28,8 µg/dL vs 25,1). Deux études, de qualité réduite, ne parviennent pas à mettre en évidence le bénéfice d’une supplémentation calcique sur l’évolution de la plombémie chez des jeunes enfants. De même, 3 essais cliniques randomisés ne décèlent aucun impact notable lors de tentatives de réduction de la teneur en plomb du domicile.

Plus à distance, on ne constate aucune différence sur le développement neuropsychologique mais un léger déficit de la croissance linéaire (différence de taille moyenne : 1,17 cm ; IC : 0,41- 1,93) et de moindres performances cognitives aux tests d’attention et de fonctions exécutives chez des enfants qui avaient été chélatés par DMSA. Par contre, aucune perturbation biologique n’est à déplorer contrairement à ce qui suit la prise de pénicillamine qui s’accompagne de troubles digestifs, sanguins et d’une possible incontinence urinaire.

Les études menées lors de la grossesse sont en nombre très réduit. Aucune n’a évalué le bénéfice propre d’un dépistage. Les effets d’interventions diététiques ou de réduction du plomb à l’intérieur du domicile apparaissent très aléatoires, tout comme l’impact d’une supplémentation calcique.

Ainsi, cette mise à jour récente de l’USPSTF confirme l’absence d’effets probants des diverses interventions visant à abaisser des taux élevés de plomb chez l’enfant, ni l’amélioration, à long terme, des performances cognitives. Elle ne précise pas de façon nette le rapport bénéfices/ risques du dépistage et confirme la précision relative du questionnaire des CDC. Elle retrouve une légère moindre sensibilité des dosages capillaires du plomb vs les dosages veineux, avec, toutefois, une spécificité comparable. Nombre de questions posées restent sans réponse. La plupart des travaux cités ont été publiés dans les années 1994 à 2003 et ne prennent guère compte les facteurs de risque actuels. Les seuils de référence de la plombémie étaient bas dans ces travaux. Enfin, cette revue a porté sur le dépistage en soins primaires, excluant les travaux communautaires ou de santé publique au niveau de la population globale.

En conclusion, il est confirmé que le questionnaire de dépistage utilisé actuellement n’est pas assez précis pour identifier les enfants avec des taux sanguins élevés de plomb et que les agents chélateurs n’ont pas d’ effets durables, alors même qu’ils peuvent être à l’origine d’effets secondaires plus ou moins marqués.

Dr Pierre Margent

Référence
Cantor A G : Screening for Elevated Blood Lead Levels in Childhood and Pregnancy. JAMA. 2019 ; 321 (15) : 1510- 1526.

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