Le paradoxe de l’obésité…ou de l’IMC

L'obésité, généralement définie par l'indice de masse corporelle (IMC), est considérée comme un problème de santé publique et est associée à de nombreuses maladies. En France, elle concerne 17 % des adultes, soit 8,5 millions de nos concitoyens ; les plus âgés sont davantage en surpoids ou obèses que les plus jeunes : l’excès de poids touche 57,3 % des 65 ans et plus contre 23,2 % des 18-24 ans. Par ailleurs, 17 % des enfants sont en surpoids et 4 % sont obèses [1, 2].                  

Le terme "paradoxe de l'obésité" est utilisé pour décrire la situation dans laquelle les personnes âgées en surpoids ou obèses et atteintes d'une comorbidité peuvent avoir de meilleurs « résultats santé » (meilleure survie) que leurs homologues de poids normal ou de poids insuffisant [3]. Cependant, une hétérogénéité marquée a été constatée entre les études sur ce sujet, par exemple en fonction des maladies concernées ou du niveau d'IMC considéré [4, 5], ce qui a jeté le doute sur l’existence réelle de ce phénomène [6]. L'une des principales causes de la divergence entre les études peut être liée à l'utilisation de l'IMC dans la définition de l'obésité, qui devrait plutôt considérer l'excès de graisse corporelle comme la principale caractéristique de cette maladie et comme l'unique déterminant de ses complications. En outre, l'ajustement des facteurs de confusion potentiels (par exemple, le stade et le grade des maladies, le tabagisme, l'incapacité à saisir la présence de signes de dénutrition dans le groupe comparatif de poids normal, la prise en compte de la composition corporelle) peut réduire de manière significative le rôle protecteur de l'obésité en termes de mortalité [6].                                                                                                               Il était donc important d’approfondir les connaissances sur l'existence d'un "paradoxe de l'obésité".

Confirmation du paradoxe dans une revue systématique

Une revue de la littérature portant sur les publications relatives au paradoxe de l’obésité a été faite par deux chercheurs de l’Université des Antilles [3] ; elle a été publiée en 2023 dans la revue Nutrients. Nous en présentons les Principaux résultats.

PubMed©, Embase© et Scopus© ont été les bases de données utilisées pour rechercher toutes les publications sur ce sujet jusqu'au 20 mars 2022.

Pour être incluses, les études devaient présenter des données sur la relation entre l’IMC (≥ 25 kg/m2) et la mortalité chez les personnes âgées de 65 ans et plus. L'année de publication, le cadre de l'étude, la situation médicale, la conception de l'étude, la taille de l'échantillon, l'âge et le(s) résultat(s) ont été extraits. La durée de suivi des études vairait de 1 mois à 13 ans ; cependant la majorité des études avaient un suivi à long terme.

Au total 2 226 études ont été identifiées, dont 58 (2,6 %) ont été retenues.            

Dans 20 de ces 58 études incluses (34 %), il n’a pas été constaté de paradoxe de l’obésité. Sur ces 20 études, 16 portaient sur des patients ne souffrant d'aucune pathologie particulière, une sur des patients souffrant de maladies chroniques et 2 sur des patients atteints de diabète de type 2.                   

Sept des neuf études portant sur la mortalité à court terme (moins de 12 mois) ont mis en évidence le paradoxe de l’obésité. Sur les 28 études portant sur la mortalité à plus long terme, 15 (54 %) ont également mis en évidence ce paradoxe.                                                          

Dans les 24 études menées auprès de personnes souffrant d'une pathologie particulière, chronique ou aiguë, le paradoxe de l'obésité est apparu dans 75 % des cas (n=18).

Des forces et des faiblesses

Les forces et faiblesses de cette revue systématique ont été précisées par les auteurs.   

Au chapitre des « forces », on notera que les travaux couvrent un grand nombre d'études, totalisant plus de 1 120 000 personnes âgées de 65 ans ou plus, avec des situations médicales variées et dans des contextes différents. Le fait que seules les études réalisées chez des sujets âgés de 65 ans et plus aient été sélectionnées confère une certaine homogénéité en termes de population. Enfin, toutes les études ont été évaluées sur le plan de la qualité méthodologique à l'aide de la NOS, « The Newcastle-Ottawa Scale » (évaluation de la qualité des études non randomisées) [7].

En ce qui concerne les faiblesses, il faut souligner que des seuils différents pour l’IMC ont été utilisés dans les études. Les résultats étaient également différents d'une étude à l'autre. Il était donc difficile de comparer les études entre elles, ce qui a empêché la réalisation d'une méta-analyse. La variable âge était manquante dans 14,0 % des cas. Les différences de durée de suivi peuvent rendre les comparaisons difficiles. En outre, il n'y a pas d'informations sur la variation de l'IMC dans le temps, en particulier pour les études avec un suivi à long terme.

Quelques explications possibles pour le paradoxe de l’obésité

Selon les auteurs, plusieurs mécanismes pourraient expliquer ce paradoxe. Il est probable qu'il existe de "bons tissus adipeux" chez les sujets âgés [6]. La littérature montre que le surpoids ou l'obésité, définis par un IMC élevé, ont une influence positive sur les facteurs prothrombotiques, la production de certaines cytokines ou les taux de NT-proBNP. L'adipokine produite par le tissu adipeux semble être cardioprotectrice [6]. L'obésité pourrait avoir un effet protecteur contre la progression ou les conséquences de certaines maladies chroniques. Un IMC élevé pourrait également refléter un meilleur état nutritionnel et des réserves musculaires adéquates.

Les résultats de cette revue systématique sont en faveur de l'existence d'un paradoxe de l'obésité, qui pourrait concerner plus spécifiquement les sujets âgés présentant une comorbidité et/ou subissant un événement aigu. Pour les auteurs, « l’influence du niveau de l'IMC n'est pas claire... l’IMC ne reflétant pas la composition corporelle, le terme "paradoxe de l'IMC" serait plus approprié » ; ils concluent que leurs résultats devraient aider à orienter les stratégies de conseil nutritionnel dans la population âgée.

Pr Dominique Baudon

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Vos réactions (1)

  • Où est la graisse ?

    Le 26 mai 2023

    Les effets nocifs de l'obésité dépendent de la répartition de la graisse : la graisse sous cutanée n'est pas ou peu toxique, la graisse intra abdominale l'est car associée aux dysmétabolismes aux perturbations pro inflammatoires et perturbations mécaniques liées à l'hyper pression intra abdominale chronique. C'est en unité de soins critiques que ces effets sont majorés.
    Manu L.N.G. Malbrain et al., Abdominal compliance in critically ill: definitions and pathophysiology. Part 1Anaesthesiol Intensive Ther 2014, vol. 46, no 5, 392–405
    Manu L.N.G. Malbrain et al., Abdominal compliance in critically ill: measurement and management. Part 2 Anaesthesiol Intensive Ther 2014, vol. 46, no 5, 406–432

    Dr P Danjou

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