Méniscectomie partielle contre rééducation, l’IRM témoigne

La déchirure méniscale est fréquente chez les patients atteints d’une gonarthrose symptomatique. L’IRM le révèle chez plus de 90 % des patients. Deux options thérapeutiques s’offrent alors : traitement médical combinant physiothérapie et pharmacothérapie per os et/ou in situ sous la forme d’infiltrations ; traitement chirurgical consistant en une méniscectomie partielle arthroscopique (MPA).

La MPA sous les radars


Cette dernière n’a pas fait la preuve de son efficacité à long terme : bien au contraire, dans certaines études d’observation, elle semble bien favoriser l’aggravation clinique de l’arthrose et conduire plus fréquemment à une arthroplastie totale du genou, si on la compare à la physiothérapie. Les essais randomisés à long terme (5 ans) ne sont pas plus encourageants si l’on se réfère à des critères de jugement à la fois cliniques et radiographiques.

Mais il faut reconnaître certaines limites à ces études contrôlées, notamment l’absence : (1) d’arthrose radiographiquement patente lors de l’inclusion ; (2) d’IRM tant à l’état basal qu’au cours du suivi, alors que cette technique d’imagerie a fait la preuve de sa grande sensibilité dans le bilan lésionnel. L’essai randomisé METEOR (Meniscal Tear in Osteoarthritis Research) échappe à ces critiques dans la mesure où l’IRM a été la technique privilégiée pour juger de la progression de l’arthrose.

Ses premiers résultats obtenus au terme de 18 mois de suivi ont révélé que, dans le groupe traité par MPA, les marqueurs dérivés de l’imagerie se détérioraient davantage que dans le groupe traité médicalement, qu’il s’agisse des lésions du cartilage, de l’ostéophytose ou encore des épanchements synoviaux. Qu’en est-il à plus long terme ?

L’essai randomisé METEOR : suite et fin ?


C’est à cette question que répond une seconde publication concernant les participants de l’étude METEOR. Les IRM ont été lues en appliquant les critères du MOAKS (MRI OA Knee Score) et les données traitées à l’aide de modèles linéaires à effets mixtes couplés à une analyse par une régression de Poisson. Les variations des divers marqueurs propres à chaque structure du genou ont été prises en compte entre le début de l’étude et le suivi, respectivement au 18e et au 60e mois.

L’analyse dans l’intention de traiter a finalement porté sur 302 patients. L’aggravation de l’arthrose s’est avérée plus significative dans le groupe MPA que dans l’autre groupe, mais beaucoup plus marquée entre le début de l’étude et le 18e mois du suivi qu’au cours des années suivantes.

Au terme de la période initiale de suivi, le risque d’une détérioration des marqueurs accessibles à l’IRM a été plus élevé dans le groupe MPA : (1) réduction de la surface du cartilage dans toutes les sous-régions articulaires  (rapport de risque [RR] 1,35 [intervalle de confiance à 95 % (IC 95 %) 1,14-1,61]) ; (2)  nombre de sous-régions endommagées (RR 1,44 [IC 95 % 1,13, 1,85]) ; (3) aggravation du score d'épanchement synovial (RR 2,62 [IC 95 % 1,32, 5,21]) ; (4) apparition d’au moins une sous-région caractérisée par une ostéophytose (RR 1,24 [IC 95 % 1,02, 1,50]).

Entre le 18e et le 60e mois, seul le quatrième marqueur s’est encore détérioré, le RR correspondant étant de 1,28 [IC 95 % 1,04, 1,58]). Pour les autres marqueurs, l’évolution a été comparable entre les deux groupes.

L’impact de la MPA sur les changements structurels du genou traité est donc beaucoup plus apparent dans les 18 mois qui suivent l’intervention. Il s’atténue par la suite au point que seule l’ostéophytose s’aggrave encore un peu plus sous son effet, sans que le cartilage semble en souffrir. Les raisons de cette évolution inattendue restent à déterminer, mais quoi qu’il en soit, les résultats de cette étude basée sur l’IRM ne plaident guère en faveur de l’efficacité de la MPA.

La déchirure méniscale, présente chez 90 % des patients atteints d’une gonarthrose symptomatique, ne mérite pas une MPA jusqu’à preuve du contraire…

Dr Philippe Tellier

Référence
Collins JE et coll. : Five-Year Structural Changes in the Knee Among Patients With Meniscal Tear and Osteoarthritis: Data From a Randomized Controlled Trial of Arthroscopic Partial Meniscectomy Versus Physical Therapy. Arthritis Rheumatol. 2022 ; 74(8):1333-1342. /doi.org/10.1002/art.42105.

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Vos réactions (2)

  • Et en France, on opère

    Le 14 septembre 2022

    Encore une fois, cette étude permet de rappeler-constater que le système de soins français n’a produit (presque ?) aucune des études qui ont permis de réévaluer la réalité de nombreuses promesses chirurgicales, ainsi que la durée des bénéfices apportés par de nombreuses interventions (comme les amygdales/végétations, les appendicectomie, les plaques carotidiennes, etc.).
    Et cela alors que les français sont parmi les plus gros consommateurs d’actes chirurgicaux, toujours coûteux pour l’assurance maladie, mais rentables pour les établissement à but lucratif et leurs opérateurs qui en réalisent les 2/3… C’est un record du monde (versus 1/3 aux USA et 10 % en GB), avec en France des CHU qui sont forcés de sous-traiter au privé toute leur formation pour certaines sous spécialités, comme la chirurgie de la main… (ou comment apprendre à maximiser le codage et à rajouter des actes… ?)

    Dr P. Blanié

  • Chirurgie contre physiothérapie

    Le 16 septembre 2022

    Le simple bon sens révèle...que si le morceau détaché de ménisque coince, il faut le retirer...

    Dr A. Wilk

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