Moins de tachycardie avec la phényléphrine dans les chocs septiques avec FA

La fibrillation auriculaire (FA) est fréquente chez les patients en sepsis dont l’état hémodynamique déjà précaire peut alors être encore aggravé par la perte de la systole auriculaire et l'apparition de rythmes ventriculaires rapides (RVR). Les patients en FA qui requièrent des vasopresseurs pour contrer un choc septique représentent souvent un dilemme clinique pour les cliniciens.

Alors que les protocoles de Surviving Sepsis 2021 recommandent fortement la noradrénaline comme vasopresseur de première intention chez les patients en choc septique, les cliniciens peuvent vouloir éviter les effets chronotropes et arythmogènes des agonistes a-1 de la noradrénaline (et des agents de deuxième intention que sont l'adrénaline et la dopamine) chez les patients en FA.

Des études antérieures ont examiné l'effet d'épargne des catécholamines de la vasopressine et ont constaté une diminution du risque de tachyarythmie chez les patients recevant la vasopressine seule ou en association avec la noradrénaline.

Par contre, nous ne savons pas si la phényléphrine (puissant vasoconstricteur catécholaminergique stimulateur quasi-exclusif des récepteurs a-1 adrénergiques, sans effet b-agoniste et qui entraîne également, en plus de la vasoconstriction artérielle, une vasoconstriction veineuse, avec augmentation de la pression artérielle et bradycardie réflexe) peut conduire à des fréquences cardiaques plus faibles que la noradrénaline chez les patients en état critique en FA et en état de choc. En d’autres termes, chez ces patients, quelle est la différence de fréquence cardiaque sous phényléphrine versus noradrénaline ?

À l'aide de la base de données MIMIC (Medical Information Mart in Intensive Care)-IV, les auteurs ont repéré les patients atteints de sepsis et de FA au moment de l'administration de noradrénaline ou de phényléphrine et ont mesuré la différence de fréquence cardiaque chez ceux recevant de la phényléphrine ou de la noradrénaline une et six heures après l'initiation du vasopresseur, à l'aide d'une régression linéaire ajustée multivariable.

Les fréquences cardiaques de base ont été stratifiées : ≥ 110 ou < 110 bpm. Les résultats secondaires comprenaient la conversion en rythme sinusal, la bradycardie, la durée d'utilisation des vasopresseurs, la durée de séjour en unité de soins critiques (USC) et à l'hôpital, et la mortalité hospitalière.

Parmi les 1 847 patients atteints de sepsis (soit) et de FA, 946 (51 %) ont reçu de la noradrénaline et 901 (49 %) de la phényléphrine. Après ajustement multivariable, la phényléphrine a été associée à une fréquence cardiaque plus faible à 1 heure (- 4 bpm [intervalle de confiance à 95 % IC 95 % -6,-1], p < 0,001) et à 6 heures (- 4 bpm [-6,-1], p = 0,004). En cas de fréquence cardiaque plus élevée avant l'administration du vasopresseur, la diminution était plus importante pour les patients recevant de la phényléphrine par rapport à ceux recevant de la noradrénaline.

Aucune différence n'a été constatée dans les résultats secondaires. Les résultats ont été similaires dans les analyses exploratoires et de sensibilité.

L'évitement de la stimulation -b-1 peut être le médiateur des différences de fréquence cardiaque…

C’est ce qui semble ressortir de cette étude, car la phényléphrine (catécholamine dont l'activité est principalement a-1 et a-2) est associée à une réduction de la fréquence cardiaque chez les patients en choc septique.

La fréquence cardiaque au moment de l'initiation du vasopresseur semble être un modificateur important, car l'association entre le choix du vasopresseur et la fréquence cardiaque ultérieure était plus importante chez les patients présentant un rythme ventriculaire rapide lors de l'initiation du vasopresseur.

En dépit de plusieurs limitations : conception rétrospective avec effet de confusion par indication qui ne peut être exclu, à savoir que les patients jugés comme ayant une probabilité plus élevée de RVR ou une plus grande composante de choc due à la FA (par rapport à la septicémie elle-même), auraient pu être mis plus fréquemment sous phényléphrine ; impossibilité de distinguer la FA chronique de la FA aiguë et de connaître tous les traitement anti-arythmiques chroniques (ou leur interruption), ces résultats vont dans le sens d’autres études qui ont montré des fréquences cardiaques plus faibles avec des stratégies d'épargne en catécholamines.

Dans l'essai VASST (Vasopressin versus Norepinephrine Infusion in Patients with Septic Shock Trial), les patients sous vasopressine avaient une fréquence cardiaque inférieure à celle des patients sous noradrénaline au cours des 4 premiers jours d'administration des vasopresseurs. Dans une méta-analyse, l'utilisation de la vasopressine comme agent d'épargne des catécholamines a été associée à un risque réduit d'apparition de la FA par rapport à l'utilisation des catécholamines seules.

Des études plus vastes, randomisées et contrôlées sont nécessaires pour déterminer si l'association entre la phényléphrine et la diminution de la fréquence cardiaque conduit à des résultats différents, cliniquement significatifs.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Law AC, Bosch NA, Peterson D, Walkey AJ : Comparison of heart rate after phenylephrine versus norepinephrine initiation in patients with septic shock and atrial fibrillation. CHEST, 2022; publication avancée en ligne le 5 mai. doi: https://doi.org/10.1016/j.chest.2022.04.147.

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