Mortalité après laparotomie en urgence, selon que vous serez puissant ou misérable…

La laparotomie d'urgence est l'une des interventions chirurgicales à haut risque les plus couramment pratiquées, avec une incidence annuelle estimée à 1:1 100 dans la population. Bien que son pronostic puisse varier en fonction de l'indication chirurgicale, de la pathologie sous-jacente et d'autres facteurs de risque, le taux de mortalité global à 30 jours, pour ce groupe hétérogène de patients, se situe entre 5,4 % et 23,9 % pour les indications les plus courantes, soit bien plus que le taux de mortalité de < 1 % d’une chirurgie majeure élective.

Les conditions socio-économiques peuvent influer sur l'accès aux soins, sur la qualité des soins fournis et donc sur les résultats et le pronostic des patients. Lieu commun direz-vous mais néanmoins objet de cette étude observationnelle et prospective qui a porté sur 58 790 patients (National Emergency Laparotomy Audit) admis dans 178 hôpitaux du National Health Service en Angleterre entre le 1er décembre 2013 et le 31 novembre 2016.

Le but était de rechercher une éventuelle association entre la mortalité brute à 30 jours et la mortalité ajustée au risque d’une part et l’appartenance à tel ou tel groupe socioéconomique d’autre part, au décours d’une laparotomie pratiquée en urgence. Le but était également de mesurer d’éventuels écarts dans le respect des normes de soins périopératoires recommandées et déterminer si le type de structure de soins et de parcours de soins pouvait rendre compte d’une différence de mortalité entre les divers groupes socioéconomiques.

Pas d’influence des structures de soins

La mortalité globale brute à 30 jours a été de 10,3 %, avec des différences entre les quintiles des patients les plus (11,2 %) et les moins défavorisés (9,8 %) (p < 0,001). Les patients les plus démunis avaient davantage de comorbidités multiples et de détresses physiques au moment de l'opération et l’intervention chirurgicale dont ils avaient besoin était plus urgente. Ils se présentaient plus souvent à l'hôpital dans un état plus grave, avec des taux plus élevés de septicémie, d'abcès et de saignement.

Après ajustement du risque, les patients du quintile le plus défavorisé avaient un risque de décès significativement plus élevé que les autres (rapport de cotes ajusté [intervalle de confiance de 95 %]) :
Q1 [les plus défavorisés] : référence ; Q2 : 0,83 [0,76-0,92] ; Q3 : 0,84 [0,76-0,92] ; Q4 : 0,87 [0,79-0,96] ; Q5 [les moins défavorisés] : 0,77 [0,70-0,86]).

Par contre, cette étude n’a retrouvé aucune preuve que les différences de structure de soins ou de performance en matière de normes de soins expliquent cette association.

Cette énorme étude nationale et prospective confirme sans ambiguïté que les patients les plus démunis ont un taux de mortalité brut et ajusté au risque, bien plus élevé à 30 jours après une laparotomie d'urgence, mais qui ne s'explique pas par les différences dans les normes de soins appliquées. Un plaidoyer pour ne pas laisser à côté du chemin nos concitoyens les moins favorisés et pour le renforcement des passerelles d’accès aux soins.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Références
Poulton TE, Moonesinghe R, Raine R, Martin P : National Emergency Laparotomy Audit project team. Socioeconomic deprivation and mortality after emergency laparotomy: an observational epidemiological study. Br J Anaesth. 2020 ; 124: 73-83. doi: 10.1016/j.bja.2019.08.022

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Vos réactions (2)

  • De l'influence de la fortune sur la santé

    Le 21 janvier 2020

    Cette étude n'est pas une surprise. Le problème est toujours plus grave quand la laporotomie est urgente, il ne s'agit pas de cas véniels et la "préparation" n'est pas possible. On n'est pas surpris d'apprendre que les plus démunis arrivent plus tard, sont en plus mauvaise état de santé globale, et on est heureux d'apprendre qu'il n'y a pas de différence dans la prise en charge postopératoire.

    Dr Astrid Wilk

  • De l’influence de la fortune sur la santé (bis)

    Le 04 février 2020

    Restons scientifiques : s’il existe une corrélation entre « fortune » et (dans cette étude observationnelle) le pronostic après laparotomie en urgence, rien ne permet d’affirmer qu’il s’agit d’un lien de causalité.
    Il est ainsi concevable qu’une aptitude à générer une «fortune » rend également apte à mieux gérer de façon préventive et/ou curative sa santé. Dans ce cas, une « redistribution financière » ne modifiera pas la différence de pronostic.

    Dr Jean-Yves Marandon

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