Mycophénolate mofétil, 2e ligne de traitement dans l’hépatite auto-immune

L’hépatite auto-immune (HAI) est une affection auto-immune rare, où les lésions nécrotico-inflammatoires du foie sont associées à des anticorps (antinucléaires, anti muscles lisses et anti-SLA ou LKM1) et un taux élevé d’IgG. Cette hépatite d’interface peut être déclenchée par des médicaments et doit être distinguée d’une NASH (stéato-hépatite non alcoolique), qui s’accompagne, dans 20 % des cas, d’un faible taux d’auto-anticorps. Le traitement initial fait appel à la prednisolone ou au budésonide, secondairement associés, en l’absence d’un déficit en thiopurine méthyltransferase, à l’azathioprine à partir de la 3e semaine. Une réponse complète sans effet secondaire grave est obtenue dans 77 % des cas. Dans 9 % des cas, aucune réponse biologique objective n’est constatée. Il est également indispensable (13 % des cas), lorsque la réponse est incomplète (ASAT<2N) et que l’azathioprine est responsable d’effets indésirables, de trouver une alternative thérapeutique.

Le mycophénolate mofétil (MMF) ou les anticalcineurines (tacrolimus et ciclosporine) sont alors discutés. Ces derniers sont largement utilisés en transplantation, au prix d’une forte incidence de toxicité rénale et d’une variabilité pharmaco-cinétique inter-individuelle.

Taux de réponse plus élevé en cas d’intolérance au traitement standard

Douze études portant sur 397 patients suivis pendant une durée médiane de 34 mois (extrêmes 12-47 mois) ont été incluses dans une méta-analyse récente. Les doses de MMF varient de 0,5 à 4 g/j. Le taux de réponses groupées est de 58 %. Le taux global d'événements indésirables est de 14 % à type de troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée et douleurs abdominales), de cytopénie, de rash cutané et perte de cheveux ou maux de tête. Le taux d'abandons total dus à des effets indésirables est de 8 %. Cinq études (n = 309) ont spécifié les taux de réponse en fonction du motif d'utilisation du MMF. Le taux de réponses groupées est de 82 % dans le sous-groupe d'intolérance au traitement standard et seulement de 32 %  chez les non-répondeurs primaires. Parmi ces derniers sont surtout retrouvées des femmes jeunes (< 40 ans) avec une forme ictérique sévère, des AC antiLKM1 et un risque d’insuffisance hépatique aiguë ou subaiguë.

L'efficacité globale du MMF est donc certaine pour traiter une HAI en deuxième intention. Le taux de réponse est plus élevé chez les patients qui avaient commencé le traitement en raison d'une intolérance au traitement standard, par opposition à la non-réponse. Son indication doit également concerner la réponse incomplète après modulation des corticoïdes (1mg/kg/j) et passage à 2,5 mg/kg/j d’azathioprine. Ses faibles effets secondaires en font indéniablement le traitement de 2e ligne idéal avant le recours aux anticalcineurines, plus toxiques et de maniement délicat.

Dr Sylvain Beorchia

Références
Santiago P, Schwartz I, Tamariz L, Cynthia Levy C : Systematic review with meta‐analysis: mycophenolate mofetil as a second‐line therapy for autoimmune hepatitis. Aliment Pharmacol Ther., 2019 ; 49(7):830-839. doi.org/10.1111/apt.15157

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