Oedème maculaire diabétique : l’effet du bévacizumab sur la sensibilité au contraste est net !

La rétinopathie diabétique (RD) reste une grande cause de malvoyance dans les pays industrialisés, du fait des défaillances dans son dépistage et de sa prise en charge trop tardive. Des perspectives nouvelles se dessinent depuis quelques années, notamment dans le traitement de  l’œdème maculaire diabétique (OMD) qui est l’une des complications les plus redoutées de la RD. Son retentissement sur la vision et ses caractéristiques (focal ou diffus, ischémie associée, épaisseur mesurée par tomographie en cohérence optique) influent sur la conduite à tenir, tout autant que les éléments suivants : âge, ancienneté du diabète, facteurs de risque cardiovasculaire ou encore sévérité des lésions rétiniennes associées.

Le traitement se doit de jouer sur cet ensemble en équilibrant au mieux la glycémie et en améliorant le profil de risque cardiovasculaire. La vitrectomie n’est proposée qu’en cas d’œdème maculaire tractionnel. Dans les autres situations, le laser conserve une place centrale, mais les anti-VEGF bien connus des oncologues ont permis d’enrichir l’arsenal thérapeutique sans être pour autant la panacée, car tous les patients ne sont pas répondeurs. Ces anti-VEGF sont administrés directement par voie intravitréenne (ITV). Le ranibizumab (Lucentis®) qui a fait parler de lui dans la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) a obtenu une extension d’AMM dans l’OMD. Le bévacizumab (Avastin®), autre anti-VEGF concurrent du précédent, tout aussi célèbre mais mieux connu en oncologie, bénéficie d’une RTU dans la DMLA, mais ce n’est pas le cas pour l’OMD, du fait du manque d’études convaincantes.

Un essai randomisé de 12 semaines

Au dossier du bévacizumab, il convient désormais de verser un petit essai randomisé, mené à double insu contre placebo, dans lequel ont été inclus 34 patients atteints d’un diabète de type 2, compliqué d’un OMD. Les taux d’HbA1c étaient < 11 %. Dans tous les cas, le contrôle glycémique a été renforcé dans les 2 groupes constitués par tirage au sort : (1)  bévacizumab en ITV à 0 et 6 semaines ; (2) injection ITV d’un placebo. Trois paramètres ont été mesurés à l’état basal, puis au terme de 2, 6 et 12 semaines de suivi : meilleure acuité visuelle corrigée, sensibilité au contraste (SC) et épaisseur centrale de la macula (tomographie optique en cohérence).

A la 12ème semaine, aucune modification significative de la meilleure acuité visuelle n’a été observée. La sensibilité au contraste, pour sa part, s’est améliorée dans le groupe traité, passant en moyenne de 1,14 ± 0,36 log SC à 1,32 ± 0,24 log SC, versus 1,11 ± 0,29 log SC à 1,18 ± 0,29 log SC dans le groupe contrôle, sans que le seuil de signification statistique soit pour autant atteint (p = 0,12).

Pas suffisant pour une extension d’AMM

Dès la 2ème semaine, la SC a cependant davantage  augmenté dans le groupe traité soit  ΔSC = 0,15 ± 0,25 vs. 0,03 ± 0,15 log SC dans l’autre groupe, la différence intergroupe étant statistiquement significative (p= 0,04). A ce moment, l’épaisseur centrale de la macula a très nettement diminué dans le groupe traité, soit un Δ = 116 ± 115 vs. 17 ± 71 μm dans l’autre groupe = 0,01). Au terme des 12 semaines de l’essai, les taux d’HbA1c avaient diminué en moyenne de 0,5 % dans les 2 groupes (p=0,002).

Les injections ITV de bévacizumab, combinées à une optimisation du contrôle glycémique semblent améliorer rapidement la sensibilité au contraste et l’épaisseur centrale de la macula chez les patients atteints d’un OMD en rapport avec un diabète de type 2. Certes, l’essai est randomisé, mais le petit nombre de malades inclus appelle à d’autres études contrôlées pour confirmer ces résultats encourageants. Il en faudra plus pour obtenir une extension d’AMM d’ores et déjà accordée à son rival, le ranibizumab qui est l’anti-VGF utilisé dans le traitement de l’OMD dans des cas précis : sujet jeune, épaisseur maculaire élevée, ischémie périphérique importante et suivi mensuel obligatoire dans le but d’évaluer rapidement la réponse thérapeutique.

Dr Philippe Tellier

Référence
Motta AAL et coll. : Short-term effects of intravitreal bevacizumab in contrast sensitivity of patients with diabetic macular edema and optimizing glycemic control. Diabetes Res Clin Pract., 2019 ; 149: 170-178.

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