Pour ne pas perdre le nord face aux SUD

Les troubles liés à la consommation excessive d’alcool et de substances illicites (SUD pour Substance Use Disorder) représentent un problème majeur de santé publique. En 2019, on estimait à 20,4 millions, le nombre d’Américains remplissant les critères diagnostiques d’un SUD, dont 14,5 avec une consommation excessive de boissons alcoolisées et 8,3 millions prenant des drogues, dont du cannabis. Parmi les vétérans US, 6,2 % étaient porteurs d’un SUD. On comptait 80,8 % de dépendants à l’alcool, 26,4 % de consommateurs de drogues et 7,7 % à la fois de boisons alcoolisées et de drogues. Dans ce contexte, l’US Department of Veterans Affairs et le Department of Defense (VA/DoD) ont réuni un groupe conjoint d’experts multidisciplinaires afin d’émettre, ou de confirmer, des recommandations de bonne prise en charge clinique des SUD.

Plusieurs d’entre elles, récentes ou actualisées, portent sur la prise en charge des troubles liés à une alcoolisation excessive (AUD ou alcohol use disorder). Elles traitent de son dépistage, de son traitement et de celui des situations de sevrage alcoolique. Dans le cadre du dépistage, il est préconisé de s’aider de différents questionnaires tels que ceux dénommés 3 -item Alcohol Use Disorders Identification Test-Consumption ou Single-Item Alcohol Screening Questionnairequi sont aptes à dépister un usage nocif de l’alcool et doivent alors conduire à une évaluation rapide d’un possible AUD. Toutefois, il faut savoir que la majorité des personnes présentant des tests positifs ne souffrent pas pour autant d’un AUD confirmé mais qu’elles doivent cependant bénéficier d’interventions courtes dans le but de diminuer leur consommation d’alcool et d’améliorer leur état de santé global.

Approche pharmacologique et comportementale pour les troubles liés à l’abus d’alcool

Le traitement pharmacologique des AUD, selon le groupe d’experts du VA/DoD, repose sur l’administration de naltrexone ou de topiramate. La prise de disulfirame ou d’acamprosate est aussi envisageable, mais avec moins de certitudes quant à leur efficacité sur la consommation de boissons alcoolisées. Une recommandation distincte a été, également, émise concernant une utilisation possible de la gabapentine quand les diverses pharmacothérapies de première ligne sont contre indiquées ou inefficaces. Dans le même temps doivent être mises en route des thérapeutiques comportementales, dont des thérapies cognitives, d’autres visant à augmenter la motivation, la démarche dite 12-marches, voire une approche de thérapie de couple ou communautaire. En outre, après guérison précoce ou après rechute, il, est recommandé de recourir au programme de facilitation 12-marches, à un support en réseau ou à des groupes de parole avec des pairs.

Le traitement du sevrage alcoolique repose, comme dans les recommandations précédentes, sur l’emploi en première ligne, des benzodiazépines. Comparativement à un placebo, les médicaments de cette classe thérapeutique réduisent la sévérité du syndrome de sevrage et diminuent l’incidence des crises et du délire. Ils doivent être administrés conjointement aux soins de support de base. Avec un niveau de preuves plus faible, le comité d’experts juge possible, en cas de syndrome de sevrage mineur ou modéré, le recours à d’autres molécules telles que la carbamazépine, la gabapentine ou l’acide valproïque, notamment dans les situations où le risque de prise de benzodiazépines dépasse les bénéfices attendus (survenue d’effets iatrogènes, surveillance inadéquate ou encore antécédents de mauvaise utilisation). Dans l’hypothèse de formes graves, avec délire ou crises de sevrage, il est justifié de recourir à une hospitalisation permettant une surveillance médicale plus étroite.

Intérêt de la buprénorphine sublinguale dans la prise en charge des troubles liés à la consommation d’opiacés

Dans le cadre de troubles liés à l’utilisation d’opiacés (OUD ou opioid use disorder), les recommandations portent sur l’utilisation de buprénorphine et de méthadone en première ligne thérapeutique. Plusieurs essais cliniques randomisés ont, notamment, démontré l’efficacité, dans de pareilles situations, de la buprénorphine sublinguale. Il en résulte des soins plus aisés, une diminution de la consommation de drogues illicites et, avec un niveau de preuve modéré, une réduction de la mortalité. Parallèlement à la voie sublinguale, d’autres modes d’administration de la buprénorphine sont possibles, une étude ayant démontré la non infériorité de l’apport par injections sous cutanées vs la buprénorphine en sublinguale- naloxone, tant en termes de maintien du traitement qu’en termes de taux de réponse. A ce jour, en l’absence de preuves fortes, il n’est pas possible de recommander une formulation spécifique ou une voie d’administration préférentielle de la buprénorphine. L’utilisation de la naltrexone est aussi envisageable mais la force des preuves conduit à privilégier la buprénorphine et la méthadone en première ligne de la prise en charge des OUD.

En 2015, chez les femmes enceintes souffrant d’OUD, il avait été préconisé, en première intention, une monothérapie par buprénorphine seule, du fait du nombre très limité de travaux ayant porté sur l’efficacité et la tolérance, dans une telle situation, de l’association buprénorphine-naloxone. A ce jour, il n’existe pas d’éléments en faveur d’un risque additionnel de l’association en cas de grossesse mais on manque d’essais randomisés prospectifs.

D’autres dépendances

D’autres modalités de traitement sont plus contingentes mais peuvent être efficaces, comme l’administration de méthadone à domicile, surtout quand elles sont couplées à des interventions de thérapie comportementale. En cas de toxicomanie à la cocaïne, il est possible, toujours en association avec des mesures comportementales, de recourir à ces mesures accessoires, tout comme dans la prise en charge des dépendances à l’amphétamine et la noramphétamine. L’effet de ces mesures est d’autant plus marqué que l’abstention est confirmée par des recherches négatives de drogue dans les urines. Des technologies nouvelles peuvent venir en appoint, tout comme le recours à la télé médecine. On peut citer, dans ce cadre, des envois de textes automatiques ou des appels réguliers par smartphone. Mais, à ce jour, on ne peut émettre aucune recommandation formelle, d’autant qu’aucune étude d’envergure n’a comparé le bénéfice des méthodes récentes de télé médecine aux traitements standard dans les SUD.

En conclusion, un groupe d’experts de la VA/DoD a développé un ensemble de recommandations visant à la prise en charge des SUD. Elles s’adressent avant tout aux vétérans et aux militaires en activité. Sur bien des points, des travaux complémentaires restent nécessaires avant, également une extrapolation du traitement des SUD à la population générale.

Dr Pierre Margent

Références
Perry C et coll. : The management of Substance Use Disorder : Synopsis of the 2021 US Department of Veterans Affairs and US Department of Defense Clinical Practice Guidelines. Ann Intern Med., 2022 ; 175(5):720-731.
 doi: 10.7326/M21-4011. 

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Réagir à cet article

Les réactions sont réservées aux professionnels de santé inscrits et identifiés sur le site.
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.


Lorsque cela est nécessaire et possible, les réactions doivent être référencées (notamment si les données ou les affirmations présentées ne proviennent pas de l’expérience de l’auteur).

JIM se réserve le droit de ne pas mettre en ligne une réaction, en particulier si il juge qu’elle présente un caractère injurieux, diffamatoire ou discriminatoire ou qu’elle peut porter atteinte à l’image du site.