Que faites vous de votre temps, Docteur ?

Au cours de cette dernière décennie, les soins ambulatoires, aux USA, ont fait l’objet de nouvelles contraintes afin de réduire leurs coûts, de s’adapter aux réglementations et de mettre en place le dossier de santé électronique (EHR). A côté d’effets bénéfiques certains, ces procédures ont pu perturber les relations médecin-malade, accroitre l’insatisfaction, voire conduire à l’épuisement des praticiens. De fait, en 2014, 54 % du corps médical US présentaient des signes de « burnout », alors qu’ils n’étaient que 46 % en 2011, soit une augmentation très significative (p < 0,001).  Ce surmenage et ce ressentiment tiennent, en grande partie, aux modifications de leur exercice professionnel, davantage de temps devenant nécessaire pour la « paperasse » ou les tâches sur ordinateur, alors que, parallélement, moins de temps est passé auprés du patient, à délivrer des soins de qualité. Une corrélation a été mise en évidence entre augmentation du temps de travail lié à l’EHR et épuisement, voire attrition. On manque toutefois de données quantitatives sur la répartition des activités professionnelles en médecine ambulatoire.

57 médecins sous surveillance

Dans une étude récente, publiée dans Annals of Internal Medecine, C Sinsky et collaborateurs ont détaillé les différentes composantes du temps de travail des médecins, dont celui consacré à l’EHR. Elle a concerné des médecins de famille, des internistes, des cardiologues et des orthopédistes, originaires de 4 états distincts (Illinois, New Hampshire, Virginie et Washington). Deux types d’évaluation ont permis de mieux préciser leur activité : une observation directe, quantitative, durant les heures de travail (de 7 H à 20 H30) et un auto report, par les praticiens eux-mêmes, pour les tâches effectuées en dehors des heures ouvrables. L’étude a été réalisée dans la période allant du 7 Juillet 2015 au 11 Août de la même année. Aucune information proprement médicale ou identification de patients n’ont été retenues ; de même, n’ont pas fait l’objet d’analyse le nombre de patients examinés par heure, la complexité des dossiers médicaux, la qualité des prestations ou encore la composition de l’équipe soignante para médicale autour des praticiens. Le recueil direct des données, en période de jour, était assuré par des étudiants en médecine spécialement formés, utilisant pour cela la méthode WOMBAT (Work Observation Method by Timing Activity) qui permet de prendre en compte différents aspects de l’activité professionnelle médicale, aspects regroupés, pour analyse, en 4 grandes catégories : activités directement centrées sur le malade, temps imputable à l’EHR et au travail de bureau, autres tâches administratives (liées à l’assurance maladie par exemple) et enfin activités plus variées (conférence en ligne, temps de transport, temps pour déjeuner…). Les observateurs étudiants avaient, de fait, pour mission, de noter le plus précisément possible, ce que faisaient les praticiens, où et quand ils le faisaient et quel outil de communication ou de rédaction était alors, éventuellement, utilisé. Les sessions d’observation étaient, volontairement, limitées à 2 heures afin de tendre vers une qualité de recueil optimale. L’agrément entre les différents observateurs s’est avéré excellent, avec un k score moyen à 0 ,99. Le second volet du travail a consisté en le recueil, par les praticiens eux-mêmes, de leur activité professionnelle en dehors des heures de travail, durant une semaine.

Cinquante-sept médecins (12 généralistes, 19 internistes, 11 cardiologues et 15 orthopédistes) ont ainsi été suivis, totalisant 23 416 activités diverses et 430 heures d’observation ; 79 % (n = 45) étaient des hommes ; 82 % (n = 47) étaient âgés de 31 à 60 ans. Le nombre moyen d’heures d’observation par praticien a été de 8 (avec un éventail de 1 à 25 heures) ; 46 % (n=26) utilisaient l’aide à la dictée (n = 21) ou à la documentation (n = 5). Un seul d’entre eux, un généraliste, n’avait recours à aucun système d’enregistrement de l’EHR .L’ objectif principal de l’enquête était de préciser le pourcentage du temps total affecté aux différentes tâches, dont celui lié à la gestion de l’EHR.

La moitié du temps pour les tâches administratives

Il ressort de cette étude que les praticiens investigués consacrent 33,1 % de leur temps de travail à une activité directement dédiée à leurs patients, dont 27 % en salle d’examen et 6,1 % en réunions médicales (sans présence du malade). Surtout, il apparaît que près de la moitié de leur temps (49,2 %) est consacré à l’EHR et à des tâches administratives. Dans ce cadre, 38,5 % est dédié à de la documentation et à des réunions d’étude ; 6,3 % à l’analyse de résultats et 2,4 % aux ordonnances. Par ailleurs, les médecins consacrent 19,9 % de leur temps à d’autres activités dont 6,3 % pour les pauses et 2,9 % pour les déplacements au sein de l’établissement. Lorsqu’ ils sont en salle d’examen avec leur patient, les praticiens passent 52,9 % de leur temps en relation directe avec leur malade mais aussi 37,0 % pour l’EHR et des tâches de bureau. Il est à noter que seuls 26 des 57 praticiens ont des supports pour la dictée ou la documentation alors même qu’il est avéré que les cliniciens utilisant ces outils passent plus de temps auprès de leurs patients. En sus, 21 des 57 médecins investigués (36,8 %) ont rapporté avoir une activité professionnelle en dehors des heures de travail la nuit ou le week end, pour un total de 1,5 heure/jour, dont 59 % consacrés à l’EHR et aux tâches de bureau.

Et moins d’un tiers pour les malades

Cette étude quantifie donc l’allocation de diverses tâches médicales, tant durant les périodes de travail diurne qu’au-delà. Elle confirme que, durant les heures ouvrables, près de la moitié du temps de travail des praticiens est consacrée à l’EHR et à des activités administratives avec moins d’un tiers du temps directement dédié aux malades. Elle révèle aussi que 1 à 2 heures du temps personnel sont aussi affectées à ce type de taches. Il peut ainsi en résulter des conséquences néfastes : moins de temps réservé aux patients, insatisfaction professionnelle, voire burnout…Cette répartition du temps de travail est proche de celles déjà rapportée dans de précédentes études, qui utilisaient des modes d’approche différents. Elle confirme que le recours à des supports techniques, pour la dictée par exemple, permet d’augmenter le temps passé auprès des patients. Cette analyse quantitative pourrait donc constituer une première étape en vue de cerner au mieux les activités les plus pertinentes et de tenter de diminuer celles source de perte de temps, de talents et de moyens.

Plusieurs réserves doivent être associées à ces conclusions. L’échantillon a été trop restreint pour autoriser des comparaisons entre les 4 spécialités référencées. Les médecins de l’enquête ont été auto sélectionnés et étaient, en régle, performants dans l’utilisation des nouvelles techniques de gestion. Il n’a pas été effectué de corrélation en fonction de leur âge. Enfin 50 % seulement ont fourni des indications sur le travail effectué en dehors des heures ouvrables, cause de biais additionnels.

Néanmoins, cette étude met l’accent sur la répartition du temps d’activité professionnelle des médecins et détaille le pourcentage de temps affecté à l’EHR et aux taches de bureau versus le temps directement consacré aux activités médicales, centrées sur le patient. Pour chaque heure focalisée sur ces derniers, près de 2 autres heures sont affectées, durant le jour, à des taches de rédaction de dossier et d’administration. De plus, les médecins consacrent, en moyenne, 1 à 2 heures complémentaires, durant la nuit ou les week end à ce type d’activités. Des études restent à venir, afin de préciser au mieux les liens entre répartition des ressources médicales et, in fine, devenir en termes d’efficacité thérapeutique et de satisfaction des professionnels de santé.

Dr Pierre Margent

Références
Sinsky C et coll. : Allocation of Physician Time in Ambulatory Practice. Ann Intern Med. 2016 ; 165 : 753- 760.

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Vos réactions (2)

  • Qui les accable ?

    Le 16 mars 2017

    97% des médecins français interrogés par le CNOM s’estiment accablés de charges administratives. C’est la leçon principale de cette consultation.

    Mais le questionneur n'a pas prévu de dire qui les accable de ces charges ! Alors que l’administration devrait être au service des administrés, l’administration impose aux citoyens et ici aux médecins de se mettre à son service.

    Ce que veulent les médecins c’est récupérer leurs libertés. C’est bon pour eux. C’est bon pour les malades. Comment le savons-nous ? Par les exemples des pays où les médecins sont plus libres.

    Je crois pouvoir parler au nom de nombreux médecins. L’administration qui accable les médecins français, c’est l’Assurance Maladie. Il faut le dire avec force et désigner l’adversaire.

    Dr JD

  • Mais...

    Le 21 mars 2017

    ...l'administration se soucie-t-elle réellement des malades ?

    Dr Anne-Claire Moreau

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