Quels antibiotiques pour encadrer une appendicectomie ?

L’administration d’antibiotiques (AB) est habituelle avant et après une appendicectomie. Il n’existe cependant aucun consensus sur le choix et la durée de l’antibiothérapie encadrant l’intervention et l’émergence de résistances peut être un sujet de préoccupation.

Selon une revue récente de l’Association Européenne des Chirurgiens Pédiatriques, 64 % d’entre eux administrent un AB en préopératoire au cours des appendicites simples ; 59 % choisissent une monothérapie (céphalosporine ou une pénicilline), 34 % un double traitement (β-lactame et métronidazole), 7 % ajoutent un aminoside. Pour les appendicites compliquées, un traitement combiné est habituel, comprenant un AB à large spectre en raison du risque de complications.

Une étude rétrospective a été menée à l’hôpital pédiatrique de Hambourg sur tous les patients opérés en raison de signes cliniques d’appendicite entre avril 2012 et mars 2020. Les interventions ont été pratiquées en règle dans les 24h suivant l’admission. Le mode opératoire, laparotomie ou laparoscopie, était le choix du chirurgien.

L’aspect clinique des lésions était décrit selon une échelle, 1 : hyperplasie, hyperhémie, œdème, 2 : ulcérations, exsudat fibrineux, 3 : nécrose segmentaire, perforation occulte, 4-5 : péritonite segmentaire ou disséminée, abcès, échelle complétée par l’examen histologique. Les données bactériologiques et la résistance aux AB étaient enregistrées.

Au cours de la période étudiée, 1 258 appendicectomies ont été effectuées. Une fois exclus les dossiers ne correspondant pas au diagnostic prévu et avec des renseignements insuffisants, l’analyse a porté sur 1 097 patients. Leur âge moyen est de 10,4 ± 3,6 ans ; 56 % sont des garçons. Une fièvre > 38° a été notée en préopératoire pour 28 % d’entre eux, en postopératoire pour 4 %. Les taux élevés de CRP étaient dispersés.

Les lésions des deux-tiers des opérés correspondaient au grade 2, 18 % au 3, 14 % au 4-5. En conséquence, 14 % des enfants ont reçu une monothérapie par céfuroxime, 52 % par céfuroxime et métronidazole, 11,5 % avec tobramycine en plus. Les autres patients ont reçu des AB divers.

Résistance aux antibiotiques administrés dans presque un tiers des cas

A partir des frottis appendiculaires, 86 espèces virulentes ont été cultivées pour 541 patients (49,3 %) ; dans 374 cas (69 %), le traitement était adapté aux résultats de l’antibiogramme tandis que 167 fois (31 %), il existait une résistance au traitement administré. Le nombre moyen d’isolats par frottis était positivement corrélé aux grades macroscopiques peropératoires. Les E. coli isolés dans 551 cas étaient résistants à l’association ampicilline/sulfabactame (AS) dans 61 cas (11,1 %) et à la tobramycine dans 18 cas (3,3 %). Les Pseudomonas (89 cas) étaient résistants à AS 88 fois et à la tobramycine une fois.

Un total de 77 complications a été observé pour 64 enfants, 54 infectieuses, 23 non infectieuses. Les facteurs prédictifs importants pour la durée d’hospitalisation et l’incidence des complications infectieuses étaient le taux de CRP préopératoire, le grade des lésions et un traitement AB initial insuffisant. Basé sur ces résultats, les auteurs recommandent cefuroxime/métronidazole ou ampicilline/sulfabactame qui convient dans 85% des cas.

Dans les appendicites sévères, le risque de résistance est de l’ordre de 30 % : l’ajout de tobramycine ou l’association pipéracilline/tazobactam diminuent le risque à 10-12 %

En conclusion, un traitement antibiotique inadapté est associé à une durée d’hospitalisation prolongée et un taux plus élevé de complications infectieuses. Dans les cas non sévères, un traitement simple est suffisant. En cas de lésions sévères, un traitement antibiotique plus large est justifié. 

Pr Jean-Jacques Baudon

Référence
Elrod J et coll. : Are we hitting the target? The effectiveness of distinct antibiotic regimens in pediatric appendectomies. Pediatr Infect Dis J., 2022;41:460-465

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