Regard critique sur la corticothérapie dans la maladie de Horton

Le traitement de fond de la maladie de Horton ou artérite gigantocellulaire repose sur la corticothérapie qui doit être débutée le plus rapidement possible dès le diagnostic évoqué avec un degré de certitude jugé suffisant. L’objectif est la prévention de la cécité volontiers brutale dont la prévalence est estimée à environ 15 %, ce qui impose les corticoïdes au long cours avant même la réalisation de la biopsie de l’artère temporale. Cette complication qui est la hantise du clinicien n’est pas la seule, car la maladie de Horton évolue par poussées que les corticoïdes devraient permettre d’espacer, voire de faire disparaître totalement. Qu’en est-il dans les faits ? La fréquence des rechutes chez les patients ainsi traités varie considérablement d’une étude à l’autre et une méta-analyse permet de faire une lecture critique des données de la littérature internationale. C’est la base MedLIne, interrogée jusqu’en décembre 2017, qui a permis de sélectionner 34 études regroupant au total 2 505 patients traités par les corticoïdes en monothérapie. Huit de ces études étaient des essais randomisés.

Rechute chez un patient sur deux

La prévalence des rechutes au sein de cet effectif a été estimée à 47,2 % (intervalle de confiance à 95 %, IC 95 % 40,0-54,3) à l’aide d’un modèle à effets aléatoires. L’hétérogénéité des études s’est avérée très élevée, la valeur du test I2 étant en effet de 93 %. La prévalence des rechutes apparaît significativement (p < 0,0001) plus élevée dans les essais randomisés comparativement aux études d’observation, sans être pour autant tributaire de leur protocole (p = 0,06). Le taux de rechutes a été significativement associé : (1) à l’année de publication de l’article (34 études, augmentation de 8,3 % en valeur absolue par décennie ; p <0,001) ; (2) à la durée de la corticothérapie (17 études, diminution de 1,7 % pour chaque mois additionnel ; p < 0,001) : à cet égard, la durée du traitement programmé a été de 12,8 mois dans les essais randomisés versus 28,8 mois dans les études d’observation. Aucune des variables suivantes n’a été significativement associée à la prévalence des rechutes : durée effective du traitement (p = 0,23), dose initiale de corticoïdes (p = 0,49), durée du suivi (p = 0,14), sexe (p = 0,29) et âge (p = 0,43).

Des données plutôt fragiles

Cette méta-analyse permet de jeter un regard critique sur le traitement actuel de la maladie de Horton. Il n’est pas question de remettre en question l’intérêt de la corticothérapie, mais de souligner la fragilité des données sur lesquelles son utilisation repose. Malgré ce traitement, les rechutes concernent environ un patient sur deux et les résultats ne se sont pas améliorés au fil des décennies, bien au contraire. Au passage, il faut noter que trois quarts des articles analysés correspondent à des études d’observation. La probabilité d’une rechute semble d’autant plus élevée que la corticothérapie a été plus brève, mais la dose initiale de corticoïdes ne semble pas être en cause. Dans ces conditions, les essais randomisés à venir devraient tenir compte de ces limites et notamment évaluer les effets d’une corticothérapie prolongée, d’au moins 12 mois pour clarifier un tant soit peu la situation.

Dr Philippe Tellier

Référence
Mainbourg S et coll. : Prevalence of giant cell arteritis relapse in patients treated with glucocorticoids: a meta-analysis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2019. : publication avancée en ligne le 5 avril. doi: 10.1002/acr.23901.

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