Vaccination contre la Covid 19 : la question des d’antécédents de thrombopénie induite par l'héparine

La complication de type '' thrombocytopénie et thrombose induite par la vaccination '' (VITT pour Vaccine induced immune thrombotic thrombocytopenia) décrite après l'administration de vaccins ayant recours à des vecteurs adénovirus (AstraZeneca ou Johnson &Johnson ), de par son incidence certes faible mais non négligeable et de par sa gravité continue à susciter les recherches en ce qui concerne sa physiopathologie.

Les groupes de sujets particulièrement à risque sont encore inconnus. Le mécanisme physiopathologique sous-jacent de cette complication montre des similarités avec celui impliqué dans la survenue des thrombopénies induites par l'héparine (TIH) ; dès lors, il a semblé intéressant aux auteurs de l'article analysé ici d'entreprendre une étude rétrospective chez les patients ayant eu des antécédents de TIH et ayant reçu une vaccination anti-Covid-19 par le vaccin AstraZeneca afin de répertorier le taux de survenue de VITT.

Un mécanisme similaire à celui des thrombopénies induites par l'héparine

Le mécanisme de survenue de cette complication bien que non complètement élucidé relève d'un processus auto-immun, similaire à celui retenu pour expliquer le tableau de TIH de type II puisqu'il existe des anticorps anti-PF4 (facteur 4 plaquettaire) en dehors même de toute administration d'héparine préalable. Signalons aussi la présence de tels anticorps, rapportée chez des sujets ayant reçu le vaccin AstraZeneca, à un titre faible et n'ayant pas développé le tableau de VITT.

Au cours de la TIH, le mécanisme physiopathologique fait intervenir l’apparition d’anticorps de type IgG reconnaissant le PF4 au sein de complexes PF4-Héparine, anticorps qui se lient à la membrane des plaquettes et des monocytes par leur fragment Fc et qui entraînent après cette liaison l'activation de ces cellules. Cette activation induit celle des cellules endothéliales vasculaires et une augmentation drastique de la génération de thrombine expliquant par là-même l'augmentation du risque thrombotique.

Par ailleurs, l'activation des plaquettes et leur agrégation favorise leur captation par le système réticulo-endothélial et leur consommation expliquant la survenue de thrombopénie (Ref1).

De façon intéressante, avant même la description de cette complication de type VITT, il avait été rapporté des tableaux évoquant une TIH chez des patients n'ayant pas reçu d'héparine mais présentant par exemple une septicémie bactérienne sévère. Il a pu ainsi être démontré que le PF4 est capable de se lier à des acides nucléiques ou à des liposaccharides bactériens en l’absence d'héparine. Des polyanions endogènes mimant la structure de l'héparine peuvent contribuer à créer des antigènes de type TIH (Ref 2).

En juillet 2021, plus de 400 cas de VITT après administration du vaccin Astrazeneca avaient été rapportés à l'agence de sécurité sanitaire MHRA du Royaume Uni. Aucun des sujets ayant présenté une VITT n'avait d'antécédent de TIH. L'incidence de VITT est estimée à 14,9 pour 1 million de premières injections et à 1,8 pour  1 million de 2e injections. Une recommandation de prudence quant à l'utilisation de ce vaccin en cas d'antécédents de TIH ou de thromboses a été préconisée.

Pas d’incidence accrue de VITT en cas d’antécédent de TIH

Les auteurs ont revu les dossiers de 60 patients ayant eu un diagnostic de TIH entre 2016 et 2021 confirmé selon les critères cliniques et biologiques internationaux. Parmi ces patients,16 (26 %) ont reçu les 2 injections du vaccin sans effet secondaire. Au total, 20 patients ont reçu une ou deux injections sans complication.

Alors qu'une réponse immunologique de type anamnésique peut être observée jusqu'à 100 j après la survenue d'une TIH en cas de réadministration d'héparine ou d'une forme fractionnée d'héparine, il faut observer que chez les patients de l'étude un délai d'au moins 6 mois était noté entre le tableau de TIH et la vaccination.

Malgré la similarité du mécanisme, cette étude ne montre donc pas d'incidence accrue de VITT chez les patients ayant eu une TIH datant d'au moins 6 mois. De fait, dans les situations de TIH ou de VITT, les études in vitro montrent que les épitopes impliqués dans la formation des anticorps anti-PF4 sont différents et par ailleurs l'administration d'héparine ne semble pas aggraver la condition clinique des patients atteints de VITT.

Etant donné le faible effectif de cette cohorte de patients, de l'avis des auteurs mêmes, ces résultats demandent toutefois à être confirmés par d''autres études rétrospectives.

Dr Sylvia Bellucci

Références
-1-Greinacher A et al. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2017;15:2099-2114.
-2-Warkentin TE, et al Thrombosis Research. 2021;204:40–51.
Faruqi Y et coll . : The impact of COVID-19 vaccination on patients with a history of heparin-induced thrombocytopenia. Brit J Haematol., 2022; 197: 422–423

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