Nutrition parentérale en pédiatrie : l'IGAS demande des réformes

Paris, le mercredi 29 avril 2015 – Si les accidents en lien avec la nutrition parentérale chez les nourrissons hospitalisés ont considérablement diminué ces dernières décennies, les risques demeurent importants et pas parfaitement maîtrisés. Le décès en décembre 2013 de trois nourrissons admis au centre hospitalier de Chambéry a rappelé l’importance de procédures de préparation, d’administration et de vérifications extrêmement rigoureuses et précises. Or, une enquête de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) commandée à l’époque par Marisol Touraine et rendue publie il y a quelques jours révèle différents manquements.

Les poches avec AMM boudées

Les experts de l’IGAS se sont appuyés sur plusieurs entretiens avec les sociétés savantes concernées, avec des équipes hospitalières et ont conduit une enquête minutieuse auprès de 247 établissements publics et privés pour dresser l’état des lieux de la nutrition parentérale pédiatrique en France. Premier maillon de la chaîne : la prescription. Aujourd’hui, trois types de poches de nutrition parentérale peuvent être indiqués : celles relevant d’une AMM (27 % des cas), des poches dites standardisées dont la composition varie d’un établissement à l’autre (20 %) et des poches à la carte (53 %). Face à « l’hétérogénéité des prescriptions », l’IGAS constate qu’il n’existe pas de recommandations en la matière et invite la Haute autorité de Santé (HAS) à combler cette lacune en proposant un arbre décisionnel stratégique. D’une manière générale, l’IGAS estime qu’il est préférable, dans la mesure du possible, de « privilégier le recours à des poches ayant l’AMM compte tenu de leur sécurité de fabrication et sachant que la supplémentation en vitamines et oligo-éléments est autorisée ». Aujourd’hui, cependant, certains établissements de santé se passent totalement des poches avec AMM.

Des poches préparées au sein même des services dans 18 % des cas

Si une telle préférence doit être accordée à ces préparations industrialisées, c’est notamment en raison des conditions de préparation pas toujours optimales des autres types de poches. Il apparait en effet que 18 % sont préparées au sein des services de soin ; des conditions loin d’être optimales pour assurer une sécurité totale. Ainsi, l’IGAS relève que la rigueur n’est pas toujours au rendez-vous et évoque par exemple la réalisation du calcul des volumes de façon manuelle, le non recours à une atmosphère contrôlée ou encore l’absence de double contrôle de certaines étapes ! Face à ces différents dysfonctionnements, l’IGAS juge que ces pratiques doivent totalement cesser (or dans certains établissements, elles représentent le mode de préparation majoritaire). Quand la préparation est réalisée au sein d’une pharmacie à usage intérieur (PUI interne à l’établissement ou extérieure !), tous les gages de sécurité ne sont pas non plus toujours apportés. Le rapport signale ainsi une « disparité des environnements choisis » voire des procédures adoptées ; diversité qui est la conséquence de l’absence de bonnes pratiques à laquelle devra également s’attaquer la HAS.

Pharmaciens aux abonnés absents

Par ailleurs, l’IGAS juge que la sécurisation de la prescription doit être renforcée grâce à l’informatisation et au « rapprochement du clinicien et du pharmacien au sein des services de soins ». L’IGAS a en effet pu constater un manque important de « pharmaciens intégrés dans les services cliniques ». Ainsi, seul un quart des services de néonatologie dispose d’un temps de pharmacien clinicien. « Le temps consacré est faible pour ne pas dire inexistant pour les services de pédiatrie » ajoute encore l’IGAS.

Une quarantaine de recommandations

Aux défauts concernant la prescription et la préparation, s’ajoutent également ceux du transport et du stockage. L’IGAS relève entre autres sur ce sujet que les durées limites d’utilisation ne s’appuient pas toujours sur des études de stabilité physico-chimiques et de stérilité. Enfin, l’IGAS pointe une fois encore le manque d’harmonisation des pratiques en ce qui concerne l’administration des poches. Parmi les reproches les plus marqués, les experts s’étonnent qu’un « nombre non négligeable de services, y compris dans les unités de réanimation néonatale, ajoutent des médicaments directement dans les poches au sein des unités de soins concernées. Cette pratique doit être proscrite compte tenu des risques potentiels », observe le rapport. Une fois encore, l’absence de recommandations professionnelles fait cruellement défaut. Ces différents constats incitent l’IGAS à proposer une quarantaine de préconisations assorties d’un calendrier précis et s’inscrivant dans quatre axes, l’harmonisation et la hiérarchisation des prescriptions, l’amélioration de la qualité des processus de prescription et d’administration, l’amélioration de la maîtrise des risques au cours de la préparation et la réorganisation de l’offre territoriale.

Aurélie Haroche

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