Une mammographie tous les ans dès 40 ans ?

Alors qu’au Royaume-Uni les femmes de 50 à 70 ans sont invitées à faire, tous les trois ans, une mammographie de dépistage systématique, une étude randomisée contrôlée britannique "the UK Age Trial", débutée en 1990, a évalué l'intérêt d'un examen mammographique annuel chez des femmes entre 40 et 50 ans.

Le dépistage radiologique du cancer du sein fait chez des femmes plus jeunes se heurte à plusieurs difficultés : une densité radiologique mammaire plus élevée qui réduit la sensibilité de l'examen, une incidence moindre du cancer du sein avant l'âge de 50 ans qui rend le dépistage moins "productif", et des tumeurs d'évolution plus rapide, de grade plus élevé, de plus mauvais pronostic.

De 1990 à 1997, des femmes âgées de 39 à 41 ans ont été recrutées au hasard : un tiers d'entre-elles ont été invitées, par courrier, à faire une mammographie annuelle jusqu'à l'âge de 48 ans (groupe intervention), et les deux autres tiers ont constitué le groupe témoin, sans le savoir, sans suivi particulier, et sans dépistage systématique avant l'âge de 50 ans.
 
Les examens radiologiques se sont déroulés dans 23 centres de dépistage du Royaume Uni. Deux clichés par sein ont été pratiqués lors du 1er examen, puis un seul cliché lors des examens suivants. Une double lecture était faite dans chaque centre.

Les cancers du sein, les décès liés à ceux-ci, et les décès dus à une autre cause, survenus chez les femmes incluses dans l'étude, ont été notés à partir des registres nationaux jusqu'en février 2017.

L'objectif primaire de l'étude était l'évaluation de la mortalité liée aux cancers du sein diagnostiqués durant la période d'intervention (entre l'inclusion dans l'étude et l'entrée dans le dépistage systématique) dans les deux groupes.
Les objectifs secondaires concernaient la mortalité due aux cancers du sein diagnostiqués entre l'inclusion et la fin de l'étude en février 2017, la mortalité quelle qu'en soit la cause, et l'incidence du cancer du sein.

Entre Octobre 1990 et Septembre 1997, 160 921 femmes de 39 à 41 ans ont été randomisées :

53 914 dans le groupe mammographie et 107 007 dans le groupe témoin ; 99,9 % d'entre elles ont été incluses.
A la suite de la 1ère invitation à faire une mammographie, la participation a été de 68,1%, et lors des invitations suivantes de 69,1%.
A la suite de la 1ère mammographie, il y avait 4,9 % de faux-positifs, et 3,6 %  lors des examens suivants. Durant la durée de l'étude 18,1% des femmes ont eu au moins un faux-positif.
93,3 % des femmes ont eu un suivi de 20 ans ou plus.

Une réduction de 25% de la mortalité liée au cancer du sein dans les 10 premières années

A la fin de la période de suivi (février 2017), 7 % des femmes de l'ensemble des deux groupes étaient décédées d'un cancer du sein diagnostiqué durant la période d'intervention.
A 10 ans de suivi, la mortalité due au cancer du sein était significativement plus basse dans le groupe mammographie que dans le groupe témoin : Risque relatif RR 0,75 (intervalle de confiance IC à 95 % 0,58-0,97) p = 0,029.
Mais au-delà de 10 ans de suivi la différence était non significative : RR 0,98 (IC 95 % 0,79-1,22) p = 0,86.

Il en était de même à la fin du suivi : RR 0,88 (IC 0,74-1,03) p = 0,13.

A la fin du suivi il n'y avait pas non plus de différence significative de la mortalité globale entre les deux groupes, ni de la mortalité due à une autre cause que le cancer du sein.

Chez les femmes traitées pour un cancer du sein, la mortalité globale des femmes du groupe mammographie était significativement inférieure à celle des femmes du groupe témoin (alors qu'il n'y avait pas de réduction significative de la mortalité non liée au cancer) : RR 0,87 (IC 95 % 0,77-0,98) p = 0,24.

L'incidence du cancer du sein, avant d'entrer dans le dépistage systématique, chez les femmes du groupe mammographie était plus élevée que chez celles du groupe témoin : RR 1,09 (IC 95 % : 1,00-1,19) p = 0,047.

A la fin du suivi, alors qu'une certaine proportion des femmes des deux groupes était entrée dans le dépistage systématique, il n'y avait pas de différence d'incidence entre le groupe mammographie et le groupe témoin.

Plus de cancers in situ avaient été rapportés dans le groupe mammographie que dans le groupe témoin durant la période d'intervention.

Cette étude montre qu'un dépistage radiologique annuel assez rudimentaire (un seul cliché par sein dès le 2ème examen), chez des femmes non sélectionnées sur un risque particulier, entre 40 ans et 50 ans, permet de réduire la mortalité du cancer du sein de 25 % durant les 10 premières années. Si cette réduction s'atténue par la suite, elle ne s'accompagne ni d'un effet rebond au delà de 10 ans, ni d'une augmentation de la mortalité liée à une autre cause (absence de nocivité du dépistage radiologique).

Dr Catherine Vicariot

Référence
Duffy SW et coll. Effect of mammographic screening from age 40 years on breast cancer mortality (UK Age trial): final results of a randomised, controlled trial. Lancet Oncol., 2020; 21: 1165–72. doi.org/10.1016/ S1470-2045(20)30398-3

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Vos réactions (3)

  • La magie des pourcentages

    Le 12 octobre 2020

    Le nombre absolu de décès évités au cours de la première décennie est-il vraiment suffisant pour rentabiliser (désolé pour ce mot détestable) une telle politique ?

    En outre, si une différence est observée, c'est plus en raison du rythme annuel qu'en raison de la précocité des mammographies.
    En effet, les cancers létaux sont les cancers d'intervalle.

    Dr Pierre Rimbaud

  • Et les autres ?

    Le 13 octobre 2020

    Et 18% de faux positifs ? 9700 patientes angoissées, biopsiées, rendue malades ? Quels effets de ces faux positifs sur leur qualité de vie ? Pour combien de décès évités ?
    Le jeu en vaut-il la chandelle à l'échelle d'une population ?

    Dr Anne-Claire Benoteau

  • Un travail de qualité médiocre

    Le 18 octobre 2020

    Voilà un travail de qualité médiocre, visant à étendre le dépistage mammographique déjà inefficace après 50 ans à un âge plus précoce. Les facteurs de confusion dans ce genre de travail expliquent largement la différence de mortalité spécifique: les femmes du groupe témoin ont un suivi qu'on ignore complétement. Dans les 2 essais canadiens déjà anciens, les 2 groupes étaient suivis de la même façon; les femmes avaient un examen annuel, avec palpation des seins et informations sur le cancer du sein; la seule différence se réduisait à la pratique de la mammographie dans le groupe intervention. Aucune différence sur la mortalité spécifique ou la mortalité totale. Après un suivi de 20 ans un plus grand nombre de cancers dans le groupe dépistage mammographique, sans différence en terme de morbimortalité. Conclusion: dans cet essai contrôlé randomisé de bonne qualité méthodologique, pas de bénéfice du dépistage aussi bien dans l'essai chez les femmes de moins de 50 ans ou celui chez les femmes de plus de 50 ans
    mais surdiagnostics chez les femmes dépistées par mammographie. En outre le risque carcinogène des mammographies répétées surtout avant 50 ans n'est pas abordé.
    L'étude anglaise a sa place dans la corbeille des études bidonnées, dont les résultats faussés par les facteurs confondants n'ont aucune valeur scientifique.

    Dr Alain Siary

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