Angio-œdème du visage induit par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion chez une hémodialysée chronique

Angio-œdème du visage après prise d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion

T. BOUATTAR (1), S. AHID (2), L. BENAMAR(1), H. RHOU(1), R.€BAYAHIA(1), N. OUZEDDOUN(1)

1. Service de Néphrologie – Dialyse – Transplantation Rénale. CHU Ibn Sina-Rabat - Faculté de Médecine et de pharmacie, Université Mohamed V, Rabat
2. Équipe de recherche pharmaco-épidémiologique et pharmaceutique Faculté de Médecine et de pharmacie, Université Mohamed V, Rabat

L’angio-œdème (AE) acquis induit par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) est une complication peu fréquente (0,7 à 1 %) et susceptible d’engager le pronostic vital par une atteinte obstructive des voies aériennes. L’AE est un symptôme clinique qui se caractérise par un gonflement localisé et transitoire des tissus sous-cutanés et/ou sous-muqueux, ainsi que du derme profond. Nous rapportons ici un cas d’AE induit par les IEC chez une hémodialysée chronique.

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) sont devenus depuis 1979 un traitement incontournable de l’hypertension artérielle, de l’insuffisance cardiaque et de la néphropathie diabétique. Leur bénéfice sur la morbi-mortalité est indiscutable(1). Ils sont habituellement bien tolérés, la toux est l’effet secondaire le plus fréquemment rapporté. L’angioœdème (AE) acquis induit par les IEC est une complication peu fréquente et susceptible d’engager le pronostic vital par une atteinte obstructive des voies aériennes(2-4). En 1984, GK. Jett est le premier à publier une observation d’AE sous captopril(5). Ultérieurement, les observations se sont multipliées ; des séries plus ou moins importantes ont été rapportées permettant de dégager les principales caractéristiques des AE induits par les IEC(6,7). L’AE est un symptôme clinique qui se caractérise par un gonflement localisé et transitoire des tissus sous-cutanés et/ou sousmuqueux, ainsi que du derme profond. C’est un œdème hypodermique(8,9). Ce gonflement a une couleur de peau normale, parfois rosé jamais rouge. Nous rapportons une observation d’AE bradykinique secondaire aux IEC chez une hémodialysée chronique.

Observation

Mme B.F., âgée de 63 ans, est suivie depuis 1993 pour un diabète de type 2 compliqué d’insuffisance rénale chronique terminale au stade d’hémodialyse chronique périodique depuis 54 mois. Les notions de terrains allergiques et/ou d’épisodes d’œdèmes récurrents personnels ou familiaux n’ont pas été notées à l’interrogatoire.

Cette patiente anurique est dialysée par une fistule radiocéphalique gauche à raison de trois séances par semaine d’une durée de 4 heures. Son poids sec est estimé à 58 kg avec une ultrafiltration horaire moyenne de 600 ml/heure. La membrane utilisée est de nature synthé tique en polysulfone. Cette patiente a été hospitalisée pour une pneumopathie basale droite traitée par ceftriaxone à raison d’un gramme par jour pendant 10 jours avec une bonne évolution. Une semaine après son admission, la patiente a présenté une hypertension artérielle chiffrée à 170/100 mmHg ; elle a été mise sousIEC de type périndopril à la posologie de 5 mg par jour. Son poids sec est progressivement passé de 58 kg à 54 kg. Deux jours après l’introduction de l’IEC, elle a présenté un œdème du visage ne prenant pas le godet, sans lésions d’urticaire ni prurit associé et sans dyspnée ni dysphonie. L’IEC a été arrêté immédiatement. La patiente a reçu une seule injection d’hydro cortisone de 100 mg ; elle a été mise sous antihistaminique. L’IEC a été remplacé par un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) (10 à 30 % de réactions croisées). L’évolution était marquée par une disparition progressive de l’AE 4 jours après l’arrêt de l’IEC. Aucune récidive n’a été notée avec un recul de 12 mois.

Discussion

L’incidence des AE secondaires aux IEC est estimée entre 0,1 et 2,2 % des patients traités (8,9). Cette incidence est probablement sous-estimée vu que l’AE est souvent pris pour une réaction allergique(1). Certains professionnels de santé parlent d’une épidémie silencieuse. Les AE dus aux IEC représentent 17 à 34 % des AE vus dans les services d’urgence(12,13). Ils peuvent survenir quelques heures à plusieurs mois après le début du traitement, mais dans 50 % des cas lors des 3 premiers mois de traitement(14) ; ce qui concorde avec le délai de 2 jours noté chez notre patiente. Le délai moyen d’apparition de la première crise est de 10 mois(1,15). En plus de leur effet sur le système rénine-angiotensine, l’efficacité des IEC serait aussi liée à l’augmentation du taux de bradykinine (Bk)(12). En déclenchant une hyperperméabilité soudaine et localisée via son récepteur B2, constitutif des vaisseaux, la BK provoque un AE(16,17). Les populations à risque d’AE aux IEC sont : les sujets noirs, de sexe féminin, âgés de plus de 65 ans et fumeurs(18). La prise concomitante d’inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase-4 (famille des gliptines) (19) ou d’inhibiteurs de mTOR (20) augmente le risque d’AE sous IEC. Les patients recevant une thrombolyse pour un AVC faisaient un AE orofacial dans 2 % des cas. La plupart du temps, ces patients étaient sous IEC(21). La susceptibilité de faire des AE sous IEC semble associée chez certains patients à un polymorphisme du gène de l’APP qui se traduit par une baisse de l’activité de cette kininase (22). Selon le type d’IEC, le risque n’est pas le même ; ainsi le captopril est celui qui semble donner le moins d’AE (RR de 2,2 contre 3,63 pour le lisinopril)(23). La survenue d’une toux sous IEC constitue un risque accru d’apparition d’AE (RR de 7)(24). Les antécédents d’AE, quelle qu’en soit l’origine, constitue une contre-indication à la prescription d’IEC(25). Le seul facteur favorisant l’AE chez notre patiente était le sexe féminin.

La localisation préférentielle au niveau du visage, de la langue (macroglossie) et du secteur ORL est très évocatrice d’un AE sous IEC : 96 % des patients font un œdème buccal, 72 % de la langue, 13 % laryngé (26). Les AE sous IEC sont reconnaissables par leur caractère très déformant par rapport aux AE histaminiques(27). Les crises abdominales sont possibles avec des tableaux subocclusifs et la présence d’ascite (28). Notre patiente a présenté un œdème du visage sans macroglossie ni dyspnée ni atteinte abdominale. Les AE bradykiniques ne sont jamais accompagnés de rash réticulé, ni de prurit et durent au moins 24 heures ; jamais quelques heures(29,30). Dans notre cas, l’AE a duré 4 jours.

L’association d’œdème périphérique et de crise abdominale est très spécifique d’AE bradykinique (31). Les AE bradykiniques ne répondent ni aux antihistaminiques, ni aux corticoïdes, ni à l’adrénaline (32,30). Notre patiente a reçu une seule injection d’hydrocortisone et un antihistaminique par voie orale, l’AE ayant été considéré au début comme allergique et non bradykinique. Le diagnostic a été redressé après une recherche bibliographique minutieuse sur l’AE induit par les IEC. Le principal diagnostic différentiel de l’AE bradykinique est l’AE histaminique(33). Le diagnostic d’AE histaminique repose sur la clinique (terrain atopique, prurit, urticaire, etc.), l’amélioration de l’œdème et l’absence de récidive sous antihistaminiques au long cours(12). Le diagnostic d’AE aux IEC doit être suspecté devant tout AE chez un patient prenant un IEC ou ayant pris un IEC dans les 6 mois qui précèdent. Lorsqu’on évoque un AE à BK, il est indispensable de réaliser le dosage pondéral et fonctionnel du C1 inhibiteur et le dosage du C4, afin d’éliminer un AE héréditaire ou acquis, car la prise d’un IEC peut en effet le révéler. Les AE sous IEC sont normalement associés à un C1 inhibiteur normal (34,32). Ce dosage n’a pas été réalisé dans notre cas. Dans le contexte de l’urgence, le diagnostic est uniquement clinique et l’examen par laryngoscopie doit être évité car il risque d’aggraver l’AE. Si le traitement n’est pas arrêté, les crises deviennent de plus en plus fréquentes avec toujours une prédilection pour le secteur ORL (34). Les œdèmes de la face sont à risque d’extension aux voies aériennes supérieures (30 %)(34). L’atteinte ORL pouvant conduire à une asphyxie aiguë dans 25 % des cas en l’absence de traitement spécifique(10).

Toute crise d’AE sous IEC doit être considérée comme grave en cas d’atteinte ORL, de la langue et du visage(30), ainsi qu’en cas d’atteinte digestive avec une échelle visuelle analogique de la douleur supérieure à 5 (10). Le traitement par IEC doit être interrompu. Un contact rapide avec le spécialiste qui a prescrit l’IEC permettra de trouver la meilleure alternative thérapeutique(32). Son arrêt réduit le risque de récidive dans au moins 50 % des cas(35). Ce risque de récidive est maximal dans le mois qui suit l’arrêt de l’IEC. Ce risque peut persister plus de 6 mois après l’arrêt(26). Tout type d’IEC est ensuite contre-indiqué. L’IEC a été arrêté chez notre patiente et aucune récidive n’a été notée après un recul de 12 mois.

Les AE bradykiniques secondaires aux IEC doivent bénéficier d’un traitement spécifique. L’icatibant est un antagoniste des récepteurs B2 de la BK qui s’administre en sous-cutané à la dose de 30 mg(36). D’après M. Bas et coll., une amélioration des symptômes est notée dès la 50e minute et une disparition complète en 4,4 h(36).

L’administration de l’icatibant doit être réalisée le plus rapidement possible. Son coût élevé fait qu’il n’est pas toujours disponible (1). Notre patiente n’a pas reçu de traitement spécifique étant donné la méconnaissance de l’origine bradykinique au début et la non-disponibilité du produit. En cas d’hypersensibilité ou d’indisponibilité de l’icatibant, le traitement substitutif par concentré de C1 inhibiteur paraît également efficace (37,38). L’acide tranexamique n’a pas été évalué dans cette indication et son utilisation se fait hors AMM(30). Cet antifibrinolytique permet le contrôle de la formation de plasmine, « économisant » le C1 inhibiteur et limitant la synthèse excessive de bradykinine. La posologie est de 1 à 2 g/6 h pendant 48 heures, en intraveineux ou per os. Son utilisation ne doit pas retarder l’administration de traitement spécifique.

L’alternative aux IEC serait logiquement les ARA II. Les premières études montraient que la prescription des ARA II après un IEC s’accompagnait d’un risque de récidive de 9,2 à 10 % d’AE(39,40). Une étude italienne a montré que le risque de récidive d’AE après l’arrêt d’un IEC était identique que l’on prescrive un ARA II, un bêtabloquant, un inhibiteur calcique, ou un diurétique(41). Notre patiente a reçu un ARA II après l’arrêt de l’IEC. Les ARA II sont connus pour augmenter aussi le taux de BK, mais l’incidence des AE est beaucoup plus faible qu’avec les IEC(34). Il n’est pas conseillé d’utiliser un ARA II comme relais de l’IEC(32), et lorsque cette substitution est nécessaire, le patient doit avoir à sa disposition de l’icatibant.

Conclusion

L’AE bradykinique induit par les IEC doit être évoqué chez tout patient présentant un œdème d’apparition brutale, blanc, sans urticaire ni prurit, localisé, avec notion de prise d’IEC à l’interrogatoire. Tout patient doit avoir un accès rapide aux traitements spécifiques, vu le risque de morbimortalité de cette pathologie.

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Copyright © Len medical, Dermatologie pratique, avril 2017

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