Proximité ou sécurité : puisqu’il faut choisir…

Paris, le samedi 14 septembre 2019 - Le sort des établissements de santé dits de proximité a été dans le domaine de l’organisation des soins l’un des sujets les plus marquants du Grand débat, ce qui reflétait parfaitement le malaise et les aspirations de ceux que l’on a appelé les « Gilets jaunes » qui ont été à l’origine de ces discussions nationales. La fermeture des maternités et hôpitaux de petite taille est en effet perçue par beaucoup comme l’un des symboles de l’abandon des petites localités, un sentiment d’abandon au cœur de la crise sociale et sociétale de ces derniers mois.

Pourtant, la suspension de certains services n’est pas prioritairement dictée par des impératifs budgétaires, mais d’abord par des critères sanitaires. Dans nos colonnes, le Docteur Pierre Blanié (praticien hospitalier en anesthésie réanimation) avait rappelé ce printemps dans une longue tribune les nombreuses données confirmant l’augmentation des risques pour les accouchées et leurs nouveau-nés dans les structures réalisant peu d’actes et n’attirant pas assez de professionnels de santé.

Ce texte avait suscité de nombreux commentaires, interrogeant sur les éléments mis en avant par le praticien et rappelant une nouvelle fois la nécessité de préserver des soins de proximité. Interpellé par ces réponses et considérant que l’importance du débat nécessitait d’autres développements, le docteur Pierre Blanié nous propose de nouveaux éclairages très détaillés.

https://www.jim.fr/medecin/jimplus/tribune/e-docs/de_la_taille_des_maternites_leurs_qualites_medicales_et_leur_humanite__177417/document_edito.phtml

Par le Dr Pierre Blanié (PH en Anesthésie Réanimation,  retraité)

Ayant apprécié l’intérêt porté à ma tribune, je souhaite réagir à certains commentaires, qui m’ont paru discutables sur le fond comme sur la forme.

L’instinct dominateur (réponse au Dr Richard Faigt)

Votre diagnostic sur mon « instinct dominateur » (?) est étonnant ; j’ai défendu la place des sages-femmes (bien formées, expérimentées et encadrées) pour le suivi et les accouchements des grossesses à bas risque, donc l’inutilité d’une médicalisation systématique, mais à condition que le plateau pour ces naissances à bas risque soit situé à côté des moyens d’interventions médicales disponibles 24h/24, comme le serait une « maison de naissance » de beaucoup plus grande capacité que nos petites expérimentations actuelles et de localisation suffisamment proche pour ne pas avoir à déshabiller le plateau des grossesses « à risques ».
Quant à votre critique d’une médicalisation porteuse de risques, comme vous, je désapprouve les soins inutiles, mais ils sont souvent utiles, comme le monitoring fœtal dont le suivi conditionne l’efficacité d’une césarienne qui doit pouvoir faire naitre le bébé en 20 minutes, ce qui est à priori impossible à obtenir dans des unités sans gardes médicales sur place…

Vous vous plaignez par ailleurs des effets pervers du financement à l’acte (qui justifierait une tribune…) puisqu’il génère plus d’actes porteurs de risques, notamment dans le secteur privé, alors que nos dirigeants mettent en avant la notion de "rentabilité" des établissements qui font le plus dépenser à la sécurité sociale ? Il faut donc faire plus d’actes, et comme les directeurs sont récompensés par des primes d’activité, ils ferment les yeux ou encouragent les dérapages. Que pensez-vous du fait que, contrairement à votre affirmation, il y a plus de césariennes dans le privé et les petites unités, en France comme ailleurs ;  https://www.lemonde.fr/les-decodeurs/article/2018/01/31/cesarienne-peridurale-episiotomie-enquete-sur-la-medicalisation-de-l-accouchement-en-france_5249521_4355770.html#xIKzVssTwRYo1Zg9.99  ? « Ce ne sont pas les maternités de type III, spécialisées dans les grossesses à risques qui  sont les plus « interventionnistes », mais plutôt des cliniques privées de type I ou IIA, destinées aux accouchements normaux. Le taux d’épisiotomie est même inférieur à la moyenne (16,7 %) dans les maternités réalisant entre mille et deux mille naissances ».

Et quid du fait que les taux de césariennes, d’épisiotomies (encore beaucoup trop pratiquées en France, doi: 10.1016/j.jgyn.2015.10.005), d’utilisation d’ocytocine, etc. ont plus à voir avec les (mauvaises) "habitudes" qu’avec la taille ? Par exemple, les (grosses) maternités anglaises, où les faibles risques son accouchées par des SF, utilisent globalement trois fois moins d’ocytocine que les maternités françaises, d’autant s’il s’agit de petites unités ou de statut privé (PMID: 26874663), bien que cette pratique augmente les risques de souffrances fœtales et d’hémorragies du post partum. (www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0368231513000501),  

Et au non de quel droit (seriez-vous un « dominateur-obscurantiste » ?) jugez-vous « intolérable » la possibilité d’évoquer la piste d’une diminution de la fréquence de complications des fins de grossesse (car « naturelles », comme la prééclampsie, l’hématome rétro-placentaire, la mort fœtale in utéro, etc.), avec donc possiblement moins de césariennes en urgence, par le moyen d’une maturation du col un peu avant le « terme prévu », qu’on savait déjà être un mur à ne pas dépasser. Et cela alors qu’une maturation "optionnelle" (hors indications médicales classiques, in english "elective") est déjà  largement utilisée en France, soit 14 % du total des maturations, dont la moitié des cas à la demande de la maman, notamment dans les petites maternités et le secteur privé… (doi: 10.1111/1471-0528.13805). En ajoutant qu’en juin 2019, une méta-analyse conclut que la pratique d’une maturation à 39 SA versus l’attente de la mise en travail spontanée est associée à une diminution de 17 % du risque de césarienne, de 50 % de celui d’infection maternelle du péri partum, avec baisse de 73 % de la mortalité néonatale, moins 30 % de morbidité respiratoire et d’aspiration méconiale et moins 20 % d’admissions en soins intensifs (www.ajog.org/article/S0002-9378(19)30425-9/fulltext (NB : Car les enquêtes rétrospectives qui comparaient les naissances en fonction du terme ignoraient « l’effet du temps qui passe », en ne tenant pas compte de la majorité de ces complications).

J’ai donc essentiellement écrit « plus je suis petit, plus je suis inefficace (car trop seul, car manque d’expérience, de moyens, de formations permanentes, etc.) et inefficient », et je le maintiens…, à quoi on peut ajouter, plus nous resterons isolés, plus la médecine stagnera, car la majorité du progrès médical provient des établissements de grande taille et/ou de leur collaboration. 
Tout en éliminant surtout pas la possibilité qu’à trop surcharger ou à trop agrandir une déjà grande maternité, on finisse par aggraver certains risques (CF. infra), sans oublier la qualité ressentie par les parents.

Usines à bébé (réponse au Dr Jean Scheffer, Cardiologue retraité, défenseur des maternités de proximité)

Vous utilisez le terme d’ « usine à bébé », slogan choisi par certains lobbys pour sa connotation péjorative. Il se veut désobligeant pour ceux qui y travaillent, souvent beaucoup et avec passion, comme pour les familles qui les choisissent. Entre collègues, on devrait essayer de « défendre » son point de vue en se contentant de choisir de bons arguments… 

A cet égard, votre « réplique » parait être vraiment « à sens-unique », et souvent fallacieuse. Elle mérite donc des réponses, qui visent à rappeler que la (trop) petite taille est mécaniquement synonyme de surrisque pour les mamans comme pour les bébés, si bien que ces maternités peuvent parfois ressembler à une « voie sans issue », dont les taux de transferts secondaires pourraient témoigner, s’ils  étaient analysés. A quoi s’ajoute le scandaleux gâchis en moyens humains et matériels qu’elles sous utilisent, qui, comme vous le confirmez, manquent déjà dans les maternités de niveaux 2 (et 3) françaises, alors que vous nous proposez de les déshabiller encore plus par le moyen de l’usine à gaz des « postes partagés ». Les moyens étant rares, vous cherchez à les éparpiller pour les sous utiliser encore plus ; où est votre logique ?

En ajoutant que contrairement à ce que vous semblez sous-entendre, « avoir été médecin »  avant de devenir Maire, ou Député-Sénateur, n’est pas forcément synonyme de pertinence quant à l’orientation d’une politique régionale de santé, de même que pour la pertinence de la multiplication des ronds-points, mais pourrait être souvent révélateur d’une personnalité en recherche de pouvoir sous toute ses formes, y compris en étant prêt à tout faire pour maintenir ouvert « son » hôpital, même quand il s’agit d’un « hôpital vitrine » peu efficace et inefficient…

Et contrairement à vos dires, je n’ai pas écrits que la grande taille était forcément synonyme de toutes les qualités (CF. infra, courbe en U). Mais en France comme ailleurs, et à condition de leur en donner les moyens en personnels et en locaux-matériels et d’en avoir la volonté médicale, les (suffisamment) grosses unités sont les seules à pouvoir à la fois assurer la sécurité maximale pour les mamans et leurs enfants, et la qualité ressentie par les familles, par exemple en appliquant des critères de confort hôtelier et de divers soutiens …  (NB ; les critères d’associations du type « amis-des-bebes.fr », à laquelle de grosses maternités adhèrent, ont le grand tort d’être laxistes quant à la sécurité-qualité médicale...).  

Interprétation de la littérature et omissions (au Dr Jean Scheffer)

Avec les références bibliographiques que vous fournissez, il est surprenant de voir que vous "oubliez" d’évoquer les critiques méthodologiques émises par les commentateurs ou les auteurs de ces études, tout en oubliant d’autres études défavorables à vos thèses.

Car ces études rétrospectives sont généralement réalisées après anonymisation de bases de données informatiques (BDI) préexistantes, à but essentiellement financier et administratif, établies sur des cohortes nationales ou régionales (comme celles de notre assurance maladie). Par nature, ces BDI manquent d’informations sur de nombreux facteurs de risques médicaux, qui sont généralement inégalement répartis entre les maternités (leur taille, leur localisation urbaine, etc.)… comme le taux d’anomalies fœtales, qui sont de fait (après analyse d’un échantillon de dossiers médicaux) plus rares dans les petites unités, ou le contexte social défavorisé, ou le contexte médical maternel, etc.

De plus, ces BDI  ne tiennent souvent compte que du lieu de naissance effectif, si bien qu’elles ignorent beaucoup de transferts tardifs et le rôle aggravant du site d’origine, qui peut avoir accumulé les légèretés et trop tardé à transférer vers la maternité finale, qui sera "accusée" à tort de la mauvaise issue par les BDI actuelles… Alors que le rôle aggravant des insuffisances de la prise en charge initiale et/ou des transferts secondaires se révèlent important dans toutes les enquêtes qui analysent la qualité des systèmes de prise en charges des urgences graves ou le devenir des complications post opératoires lors de chirurgies à risques élevés (CF. infra, les concepts du « Failure To Rescue » et des Trauma Center...).

En outre, des enquêtes sur dossiers ont montrés que des décès néonataux précoces, par échec ou absence de réanimation (alors qu’ils auraient été réanimé par un néonatologiste), pouvaient être faussement déclarés comme « mort-né », donc exclus des décès de NN, et cela principalement dans les petites unités. Et, vu la relative rareté des décès, quelques oublis peuvent inverser une tendance. Et d’autres enquêtes rétrospectives sur des dossiers médicaux anonymisés, comme celle sur les décès maternels en France, montrent que l’essentiel des (trop fréquents) cas jugés inexploitables pour non-communication ou manque d’informations, concernent des petites unités et/ou des patientes « privées », alors que l’enquête anglaise de référence (commencée dès 1953) est très exhaustive.

Au bout du compte, les résultats bruts de ces études rétrospectives sont à des degrés divers suspects d’être entachés par l’existence de « biais méconnus » pouvant expliquer les différences retrouvées, qui ont parfois pu être secondairement corrigées par d’autres études, par exemple en analysant plus précisément un échantillon de dossiers, ou en ajoutant les données d’autres BDI.

La mortalité néonatale ne peut pas être l’unique critère (au Dr Jean Scheffer)

Dans votre bibliographie, vous oubliez la morbi-mortalité et le niveau de moyens et de compétences utiles à sa prévention, qui restent les oubliés de la classification des maternités… Vous citez l’étude Néozélandaise de Rosenblatt en ignorant l’éditorial du Lancet, What future for small obstetrical unit ?,  paru dans le même numéro du 24 aout 1985, qui critiquait sévèrement sa qualité en évoquant déjà la piste des biais méconnus, piste qui sera ensuite confirmée… Visiblement, pour le Lancet, et en raison de ces défauts, cette publication ne peut pas remettre en cause la politique de regroupement de la Grande Bretagne, basée sur la notion que, « Far from being beautiful, small is ineffective and inefficient » = « Loin d’être magnifiques, les petites maternités sont à la fois inefficaces (médicalement) et inefficientes » (= sur coût + gâchis de moyens qui manqueront ailleurs).

Concernant l’étude australienne publiée par Tracy en 2006, vous ignorez qu’en réanalysant les mêmes « données administratives », et  après avoir éliminé le  seul biais des malformations néonatale pour sa région du Queensland, Coory a secondairement pu inverser la tendance trouvée par Tracy (Coory T Does size matter? It depends on how the analysis is done BJOG 2006 DOI: 10.1111/j.1471-0528.2006.00919.x) ; Conclusion, en Australie aussi, le risque pour le nouveau-né est moindre dans les grandes unités, d’autant plus que dans la vraie vie, le gain est plus important, puisque Coory n’a pu éliminer qu’un seul des nombreux biais de la publication initiale.

Vous citez encore Hemminki qui, en 2011 et à partir de données administratives concernant 18 ans de Naissances en Finlande (de 1991 à 2008), plaide pour le statu quo dans ce pays de 340 000 km2 et 5,5 million d’habitants, doté de 34 maternités d’une taille moyenne de 1733 naissances, dans le contexte d’une population en plutôt « bonne santé médicale et socio-économique », avec beaucoup de grossesses à faible risques… Cette faible densité de maternité (10 maternités versus ~ 93 /100 000 km2 en France) devrait nous permettre de continuer à regrouper les plus petites de nos 516 maternités (en 2016 https://www.lemonde.fr/les-decodeurs/article/2018/01/31/nombre-d-accouchements-taux-de-cesarienne-ou-d-episiotomie-comparez-les-maternites-pres-de-chez-vous_5249599_4355770.html) et cela d’autant plus que Hemminki constate qu’en tenant compte du seul  sur-risque lié au « poids de naissance < à 2500 g », la mortalité néonatale est moindre dans les (grandes) maternités universitaires finlandaises (p 1189) ; 

Et quand vous citez l’étude norvégienne de Moster de 1999, vous oubliez de dire qu’elle conclue à « une diminution continue du risque néonatal entre 100 N et 3000 N/an » !, et que, pour ce qui concerne une possible inversion de la tendance au-delà de 3000 N/an (la courbe en U), Moster suggérait d’emblée qu’il s’agissait d’une surestimation ; « but analyses suggest that this rate is overestimated ». Sachant ce qu’on sait maintenant des nombreux biais méconnus certainement contenus dans cette étude de 1999, on peut être quasi certain que la courbe en U était dans ce cas aussi un artéfact 

Et vous oubliez l’étude allemande de Heller G en 2002, qui est certainement la plus proche de la réalité puisqu’elle utilise une base de données médicales recueillant prospectivement 67 items, ce qui élimine pas mal de risques de biais pour ne comparer que des accouchements vraiment à faible risque. Elle montre que la mortalité néonatale de ces « faibles risques » est 3,5 fois plus fréquente dans les unités de < 500 N/an que dans les unités > 1500 N/An…, ce qui pour l’auteur plaide pour un regroupement des petites unités.  (Heller G et al. Are we regionalized enough? Early-neonatal death in low-risk births by the size of delivery units in Hesse, Germany 1990–1999. Int J Epidemiol 2002;31:1061–8.). En ajoutant que c’est la même équipe qui démontrera en 2017 la validité de la limite des 20 min pour faire naitre la nouveau-né en cas de détection d’une souffrance fœtale, (doi: 10.3238/arztebl.2017.0589) délais de réalisation d’une césarienne impossible à obtenir dans les petites structures sans gardes médicales sur place. Sans oublier qu’il faudra aussi pouvoir s’occuper du nouveau-né qui aura souffert ; l’anesthésiste ne peut pas tout faire, et si un pédiatre de ville est appelable…, sera-t-il aussi compétent qu’un réanimateur néonatologiste déjà sur place, aidé par des SF mobilisées en renfort ?

Sur la proximité et le risque néo-natal des accouchements inopinés hors maternité

L’étude finlandaise de Hemminki (déjà citée) confirme la relative rareté des accouchements inopinés involontairement hors maternité (550 cas pour presque 300 000 N de 1991 à 2008 soit 1 à 2,5 /1000 N, en excluant les N prévues à la maison, et les dossiers vides), qui surviennent  principalement sur des petits poids de naissance et/ou des multipares, et totalisent 18 décès, dont seulement 2 pour les poids > 2500 g, sur les 1434 décès enregistrés en 18 ans, soit autour de 1,25 % de la totalité des décès de NN. 

Et vous citez 2 études réalisées en France par la même équipe, sans dire que leur 2ème étude effectuée sur le plan national (Eur J Public Health. 2014 Dec; 24(6)) n’a pas retrouvé les résultats de leur 1ère étude limitée à la Bourgogne (Combier E, 2013), leurs conclusions étant qu’ « après ajustement »…, le risque de décès néonatal lié à un éloignement en France n’est plus significatif. Et les auteurs insistent sur l’importance du risque néonatal lié au « contexte social défavorable », fréquent dans certaines municipalités d’Ile-de-France, région dont les mauvaises performances étaient déjà connues, tant pour la maman que le nouveau-né.
Ainsi, statistiquement, dans des zones urbaines françaises socialement défavorisées, plus ou habite à proximité d’une maternité, plus le nouveau-né risque de mourir ! Cette relation statistique ne paraissant pas pouvoir avoir de relation causale avec la distance, il est à priori la conséquence d’association à des facteurs méconnus, pouvant expliquer les mauvaises performances globales du (trop ?) dense réseaux de 92 maternités d’Ile de France (20 fois plus dense que pour les moins de 20 maternités Suédoises).

Ainsi, dans un contexte d’accroissement des facteurs de risques maternels et fœtaux complexifiant les prises en charge, on peut penser qu’à côté d’insuffisances de certains soignants (par solitude et/ou manque d’expérience, de compétence, de moyens, etc., ), tels que des défauts de  prise en compte de facteurs de risques médicaux et sociaux (BEH nov 2009), on doit craindre l’existence de facteurs systémiques (liés à l’organisation des soins obstétricaux en Idf) facilitant l’apparition puis l’aggravation de ces complications, tels que les pertes d’informations par fragmentation du suivi et /ou à la multiplication de transferts, ou un manque relatif de divers moyens, etc., sans oublier la complexité-fragilité de notre système transfusionnel. Vouloir en savoir plus, nécessiterait d’investir dans une enquête prospective recueillant beaucoup de données médicales et contextuelles, voire dans un dossier informatique obstétrical commun pour l’Ile de France, voire, soyons fou, pour la France... Est ce que la santé des mamans et des nouveaux nés peuvent justifier un tel investissement ? Et cela avec la perspective d’économiser sur la répétition de certains actes, tout en élargissant les champs de détection des risques et la fiabilité des analyses (comme pour la détection de risques environnementaux, en généralisant à la France les registres de type REMERA et/ou les Enquêtes Périnatales (www.epopé-inserm.fr/)

Et quand, pour ce prétexte de proximité, vous défendez Saint-Affrique (232 Accouchements en 2016) situé à seulement 25 Km (et 30 min à vitesse limité) de la maternité de Millau (266 Acc), que pensez-vous de leur refus d’une proposition de regroupement de ces 2 hôpitaux sur un site unique neuf situé sur la route de Millau vers St-A ?  (NB : leurs taux d’épisiotomies et de césariennes parait relativement élevé cf. lien avec le journal Le Monde en supra).

Et si une femme enceinte habite un lieu vraiment isolé, ou au bout d’un long chemin forestier, faut-il installer une maternité de campagne ? Ou serait-il plus efficient d’investir dans un système de repérage de ces cas avec stratification des risques et détermination d’une conduite à tenir avec la  maternité régionale de référence, pouvant comporter la prise en charge d’un déménagement temporaire ? 

Et écrire qu’il y a « trop »  de sage-femme (SF) en France parait erroné ; CF. https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/fiche42.pdf , même si ces comparaisons souffrent d’imprécisions concernant la réalité des pratiques ; SF n’exerçant pas, variabilité des compétences, nombre d’accouchement par SF et par an, nombre de salle de naissance par SF, etc.

Ainsi, la France a des ratios laxistes du rapport Soignant/Soignés dans nos salles de travail (de même que dans nos réanimations, nos salles de réveil, nos DAU, etc. DOI : 10.1016/j.annfar.2010.05.007), alors que le maintien de très petites maternités augmente les écarts d’activité entre SF, avec de nombreuses SF qui resteront peu expérimentées pendant toute leur vie professionnelle. Cette faiblesse d’activité est d’autant plus préoccupante que l’accélération de la vitesse de renouvellement des connaissances et des pratiques médicales aggrave le risque d’incompétence relative, de même pour les médecins…(En France, une SF doit être affectée en permanence dans le secteur de Naissance d’une maternité accueillant entre 200 et 1000 N/an ; il faut donc 2 SF tous les jours pour les 500 N/an effectuées par les 2 maternités de St Affrique et Millau… Soit jusqu’à 4 fois moins d’expérience pratique que dans une maternité de ~ 1000 N/an !). 

Et vos propositions de « stages », ou pour d’autres d’un « seuil de 5 + 5 césariennes », pour obtenir un « permis de césariser » dans des lieux isolés, sont un leurre, alors qu’un mécanisme des aggravations vers l’échec, est d’être sans possibilité de renforts quasi immédiats (par un chirurgien expérimenté en chirurgie gynécologique lourde, par des réanimateurs, etc.), et que diverses études ont montrés que les regroupements sur un site accélèrent la remise à niveau de tous les soignants concernés…De plus, la mise en place de procédures pour aller vers des objectifs communs (tels la diminution-maitrise du taux de césariennes, la diminution du taux d’épisiotomie, le contrôle de l’utilisation de produit à risque comme l’ocytocine, la mise en œuvre d’une utilisation systématique d’un cell-saver dans des cas prédéfinis, etc.) s’avère plus rapide dans des maternités de grande taille, avec des staffs quotidiens de dossiers. 

Sur la possibilité de conserver d’exceptionnelles petites structures dans une région jugée suffisamment habités, on citera le cas du nouvel petit hôpital franco-espagnol de Cerdagne à Puigcerda (à côté de Font-Romeu) qui dessert 33 000 habitants franco-espagnol (et 3-4 fois plus en saisons touristiques), qui a été récemment doté d’une petite maternité,  « parce que » la maternité française (et espagnole ?) la plus  proche (Perpignan) étaient à 2 h de route (et plus selon les conditions climatiques).  Cependant, la faible activité prévue (150N/an) pour cette coûteuse création (qui devra essayer d’attirer les soignants…) va rendre impossible toute interprétation des résultats pendant plusieurs dizaines d’années pour la morbi-mortalité néonatale et pendant encore plus  longtemps pour la mortalité maternelle, à moins qu’un décès jugé évitable par les experts ne vienne rouvrir puis clore le débat…

Car au 21ème siècle et dans nos pays, la limite des 20 min pour faire naitre un fœtus qui souffre devrait être une obligation (mal remplie en Afrique et en…) vérifiable 24h/24 par des visites surprises. En rappelant qu’en Hollande, les (très discutables) accouchements à la maison sont tous situés à proximité (en min) de leur maternité de référence…, et se traduisent par 37 % de transferts en cours de travail chez les primipares ( 37 % !). En rappelant aussi que les SF hollandaises paraissent assez bien respecter les critères de sélection initiale de ces faibles risques, contrairement aux SF d’autres pays dont la France (BEH nov 2009), car pour vivre de ce type d’activité, il faut avoir une clientèle, donc prendre des risques plus ou moins conscients… (Le paiement à l’acte est générateur de nombreux conflits d’intérêts). 

Au bout du compte, même si la distance augmente le risque d’accoucher «sur la route », cet évènement se termine généralement bien pour le NN  et la maman (car il s’agit d’accouchements rapides, eutociques), et la survenue d’un décès reste suffisamment rare, entre 1,5 et 3 % des décès néonataux dans nos pays, pour qu’elle ne serve pas d’alibi à la persistance de petites unités de proximité, qui resteront forcément sous performantes, tout en augmentant plus la morbidité et mortalité globale de tous les autres nouveau-nés, et des risques pour les mamans y accouchant et par détournement de moyens qui manqueront ailleurs, par délais à l’application des progrès, …

Ainsi, en choisissant de fixer idéologiquement votre attention sur la prévention de cette faible partie de la mortalité néonatale, vous augmentez globalement les facteurs de risques néonataux et maternels pour plus de 95 % des naissances.

Concernant les risques secondaires liés aux pertes d’informations et à la multiplication des transferts, les complexités des 268 pages de « Recommandations » écrites avec l’HAS en 2012 sur le Thème « Femmes enceintes ayant une complication au cours de leur grossesse : transferts en urgence entre les établissements de santé » ( https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1339442/fr/femmes-enceintes-ayant-une-complication-au-cours-de-leur-grossesse-transferts-en-urgence-entre-les-etablissements-de-sante ) paraissent fortement plaider en faveur d’une politique de prévention de ces transferts, qui sont actuellement nombreux en IdF (et coûteux….) en poursuivant le regroupement d’une bonne partie de nos maternités sur des sites de soins adultes lourds-polyvalents, et en excluant toute diminution globale des moyens initiaux. NB : la fréquence, les motifs et les résultats de ces transferts en urgence, in utéro ou en post partum précoce, devraient être analysés, car ils témoignent à priori d’une inadéquation de la carte sanitaire, tout en étant par eux-mêmes un facteur aggravant indépendant dans toutes les études faites sur le sujet (pas de données françaises…), sans oublier le stress et les désagréments pour les mamans et l’entourage

A ce titre,  alors que dans d’autres pays, on aurait choisi d’agrandir le plateau « faible risque » de la maternité de référence,  il fut surprenant de voir qu’après avoir fermé plusieurs petites maternités des Yvelines pour des raisons sécuritaires (dont des décès maternels par hémorragie), l’ARS régionale a appuyé financièrement la création d’une relativement petite maternité dans un établissement privé, située à seulement 2 km de la seule maternité de niveau 3 du département, et cela d’autant plus que l’hôpital a été «contraint» de vendre à la clinique le terrain indispensable à cette création, lui permettant aussi de faire d’autres agrandissements ; la  variabilité de notre politique sanitaire peut parfois faire douter de son existence…, comme la relativité du soutien des politiques locaux à "leur" hôpital.

Sur ce point, deux exemples d’interactions néfastes entre transferts et complexités médicales : http://www.hemovigilance-cncrh.fr/www2/votre_region/lorraine/CNCRH_RAI_PP_PN_mars_2011.pdf  // https://www.24matins.fr/une-plainte-deposee-contre-x-apres-la-mort-de-son-bebe-et-de-sa-femme-apres-laccouchement-954796 

Sur la possibilité d’une courbe en U dans certaines maternités

De plus en plus d’études montrent que l’obstétrique n’échappe pas à la règle générale résultant de la quasi-totalité des données épidémiologiques qui observent une relation causale entre la formation et l'expérience des équipes de soignants ou entre la taille et la polyvalence de l’établissement de soins, et la qualité des soins (CF. www.prevention-medicale.org), entre autre pour la prise en charge des pathologies fœtales, des risques d’hémorragies du post partum, des prééclampsies sévères, ou en cas d’accidents dramatiques comme l’embolie amniotique et/ou l’arrêt cardiaque maternel avec fœtus viable, où il faut avoir une équipe préparée à césariser sur place (éventuellement dans la chambre, sur le sol), sans perdre le temps d’aller en salle d’opération (ce qui reste pratique encore trop exceptionnelle en France). http://dx.doi.org/10.1016/j.jogoh.2019.02.007

Mais, bien que ne connaissant pas d’étude publiée ayant prouvé l’existence d’un  phénomène de courbe en U lié à la trop grande taille des maternités, il parait mécaniquement inévitable qu’à force de surcharger une mulle, elle puisse finir par souffrir avec son chargement…, et cela quelle que soit sa taille.
A ce titre, on se limitera à l’examen de 2 possibilités de faiblesses pour les maternités (il y en a probablement d’autres) :

1/ Soit du fait que la croissance en taille finisse par créer trop de difficultés de communications et de gouvernance médicale ; par exemple en perdant le contrôle de ce qui se passe sur le plateau à bas risque. A ce titre l’informatique peut aider à percevoir en temps réel l’évolution des différentes activités, des qualités effectives et perçues, etc... Mais il parait prudent de veiller à maintenir des échanges entre équipes (rotations) ainsi que la continuation des staffs de post garde sur un échantillon représentatif de dossiers ou en fonction d’une sélection de thèmes (justification des épisiotomies…), ainsi que des staffs sur les césariennes programmés, sans oublier les dossiers à risques (GHR). A priori, la France ne devrait pas être menacée par ce risque, qui parait être maitrisé ailleurs jusqu’à au moins 7000 N/an.  Mais on peut imaginer l’existence d’une limite à la croissance pour chaque classe de risque maternel, il parait donc prudent d’approfondir nos connaissance sur ce risque, par exemple en allant vérifier comment ça se passe vraiment ailleurs, par exemple dans les plus grosses maternités Suédoises (il y a des maternités  encore plus grosses sur d’autres continents (Asie, Afrique…), mais difficilement comparables, et qui tendent à avoir de très forts taux de Césariennes).  

2/ Soit du  fait d’une priorité excessive donnée aux économies de moyens.
En effet, si un gain en taille peut améliorer les performances médicales du système ainsi que les taux d’utilisations des moyens mis à disposition, il existe une limite à la diminution du nombre de Salles de Naissance (SdN) ouvertes, calculable par des statisticiens à partir d’un recueil des activités enregistrée pendant une période suffisante, par exemple sur 1 ou 2 trimestres (Dexter F. Can J Anesth 2001 / 48: 3 / pp 295–301) // Allen F. BJOG 2013;120:100–107.) En notant que ce besoin en SdN ouvertes varie entre les périodes de garde et les jours ouvrés (une partie de l’activité étant programmable), ainsi qu’en fonction d’une évolution des durées de séjour en SdN, qui sont influencés par des facteurs tels que le surpoids maternels et l’évolution des pratiques (par exemple sur les durées des phases du travail…) ou l’existence ou pas d’une USCO, etc.

Le calcul de ce nombre minimal de SdN ouvertes repose sur le choix préalable d’un  taux jugé admissible de  périodes de surchauffe avec manque d’une salle de N disponible pour accueillir un accouchement supplémentaire, par exemple 1 h par jour ou ~ 5% du temps. Il s’agit d’un choix de gouvernance politico-médicale, et cela d’autant plus que la disponibilité réelle ou permanente de chaque SF est aussi influencée par le choix également "politique" d’avoir préalablement fait des économies de SF, en les "autorisant" règlementairement  à pouvoir surveiller en même temps 2 SdN, voire 3… (cette « autorisation » sous-entend une « obligation de fait » d’avoir à surveiller 2 salles…).

Ce choix de la France d’autoriser un ratio 1SF/2SdN, parait être aussi une conséquence du dogme de la « priorité à la proximité », car avec 1 SF de garde pour 2 SdN dans une très petite maternité, le gâchis est moins visible qu’avec 2 SF, qui auraient beaucoup de temps pour discuter…, puisque pour 500 N/an, on a (100 J avec Zéro N) + (100 J avec 1 seule  N), puis… 

A l’inverse, si un des objectifs des regroupements est de rejoindre les taux d’occupation obtenus ailleurs (de l’ordre de 70-75 %), voire de prendre le risque de faire plus…, il ne faudrait pas oublier que, si avec un ratio 1/1 la disponibilité d’1 SF pour chaque parturiente reste la même, le choix d’autoriser 1SF/2 SdN  va inévitablement augmenter les périodes de non surveillance humaine directe, donc de risque de découverte tardive d’un problème "tout allait bien, jusqu’à ce que je sois appelée dans la salle d’à côté pour…., et quand je suis revenue…".

En conséquence de cette économie de SF (qui est par ailleurs, facteur d’augmentation des demandes de péridurales…), il parait peu évitable qu’il n’y ait pas de retentissement sur la qualité-sécurité des soins, comme cela a été prouvé dans beaucoup d’autres activités, ailleurs qu’en France (en chirurgies, médecine d’urgences, etc., notamment pendant les périodes de gardes, les WE… CF. www.prevention-medicale.org)
Car de même qu’on a pu finir par s’habituer à voir des patient(e)s « séjourner » sur des charriots dans les couloirs de nos urgences ou passer plusieurs jours dans l’inconfort d’une salle de réveil, fautes de lits d’USC obstéricale, le risque de franchissement d’une limite « virtuelle » de sécurité est imaginable dans pas mal de maternités françaises…(« virtuelle », car non réglementairement fautive, à la différence du franchissement d’une ligne jaune ou d’une conduite sans ceinture), si bien qu’il est possible que divers dysfonctionnements aient pu en résulter, sans avoir encore franchi le seuil de (grande) visibilité, car avoir des moyens sur place permet de réagir vite et efficacement…, en cas de réaction trop tardive.

A notre sens, il est risqué de vouloir trop améliorer le taux d’occupation des SdN des grandes maternités sans augmenter le ratio SF/SdN, en allant vers une obligation de 1/1,5, voire 1/1 comme chez nos voisins…
De même, on voit mal comment l’obstétrique pourrait être une exception par rapport aux autres soins qui ont montrés une relation entre qualité-sécurité et le niveau de la couverture médicale des soins, tels que le niveau d’activité-expérience des obstétriciens ou anesthésistes, le rapport soignants soignés,  le niveau de moyens vraiment disponibles, etc. En cela, l’étonnement de la cour des comptes devant les inégalités de moyens médicaux pendant les gardes des grandes maternités d’Ile de France devraient être un signe d’alerte.
Chercher à confirmer ou éliminer ces hypothèses, comme celle de l’existence d’une différence de performances entre nos maternités de même taille, ou selon les périodes dans une même maternité, avec possibilité d’une courbe en U, nécessiterait , en plus de moyens humains et financiers, une évolution des mentalités ; être plus transparent (la médecine est humaine…). Être moins idéologue…

Sur l’idéologie française de la « priorité à la proximité » et à la « médicalisation d’emblée »

Il faut d’abord comprendre que pour prévenir la plupart des risques médicaux, l’expérience personnelle est souvent mauvaise conseillère ; à propos d’un cas personnel ou bruyant (+ rôle amplificateur des réseaux sociaux, de la presse, des lobbys), pouvant résulter d’une coïncidence ou d’une mauvaise série, on peut vite faire le mauvais choix pour les patients suivants.  De plus, l’histoire de la médecine comme celle des sciences sociales montrent que des choix basés sur un raisonnement apparemment sans faille, de type cartésien, peuvent déboucher sur des effets décevants voire inverses aux effets attendus. Il faut donc en passer par le préalable d’enquêtes épidémiologiques indépendantes sur des cohortes  anonymisées, ou ne se fier qu’à des études approfondies sur des séries de cas graves ou de presque accident (Near-miss/Evénement Indésirable Grave,EIG).

Si bien que tout système de soins devrait obligatoirement prévoir dès l’origine le financement nécessaires au recueil continu des nombreuses données qui seront indispensables à une évaluation permanente de son efficacité (ces données étant mises à disposition des sociétés savantes ad-hoc, pour être publiquement analysées et discutées). Ce que font d’autres pays (par exemple : www.ncepod.org.uk/ ), notamment pour la morbidité et mortalité post opératoire.

Mais la France ne recueille pas systématiquement ces données, ce qui ne nous empêche pas d’opérer et d’anesthésier beaucoup… (dont 70 % dans le secteur lucratif…, versus 30 % aux USA et moins de 10 % dans la libérale GB…). En rappelant que la Cour des Comptes suspecte ou dénonce régulièrement de nombreux excès d’activité, en s’étonnant par exemple du faible suivi de nos nombreux opérés en chirurgie de l’obésité (notamment par anneaux), alors que sans les données d’études d’origines étrangères, la France réaliserait encore beaucoup trop d’opérations inutiles et/ou dangereuses, comme les amygdales-végétations, les appendicectomies, les carotides, etc.

De même, pour la prise en charge des urgences graves, et après comparaison des deux systèmes, la plupart des pays s’inspirent du système des Trauma center (TC), qui analyse le devenir de tous les patients depuis leur prise en charge initiale (avec un transport rarement médicalisé) jusqu’à leur consolidation, en concentrant d’emblée le transport rapide des cas les plus sévères sur quelques grand centres régionaux polyvalents, avec des résultats qui s’améliorent selon le niveau du TC (pour les TC, le niveau 1 est le + riche en moyens, contrairement à la classification des maternités où c’est le niveau 3, qui ne tient compte que des besoins pour le NN). Sans oublier que là aussi trop de proximité (= densité de moyens) peut devenir délétère, puisque dans le Bronx à New York, le passage de 2 à 3 Trauma Center 1 certifiés, s’est traduit par une baisse de la qualité des résultats pour les cas les plus graves, baisse attribuée à la diminution de pratique des soignants (Simon R et al. The Impact of a New Trauma Center on an Existing Nearby Trauma Center. J Trauma. 2009;67: 645–650 DOI: 10.1097/TA.0b013e31818cae0c)

De même, le concept du « Failure to Rescue » est régulièrement confirmé, par exemple comme mécanisme devenu principal de la « mortalité post opératoire évitable » en chirurgie,  puisque pour un taux devenu comparable de complications post-opératoires (dans les normes attendues pour chaque opération, après amélioration des résultats des plus mauvais ou leur interdiction…), c’est la rapidité de la détection, puis la qualité de la prise en charge des complications qui font finalement la différence entre les établissement de soins, selon leurs niveaux de moyens (donc leur taille) et de formation des soignants (CF. sur Pubmed, Google, www.prevention-medicale.org/Revues-de-question-thematique/Toutes-les-revues-de-questions/Risques-peri-operatoires-failure-to-rescue ).

On constate aussi que la qualité de prise en charge des pathologies aigues complexes repose sur un travail d’équipes habituées à travailler ensemble, et dans un cadre connu ; comme pour l’équipage d’un bateau, ou pour les personnels qui étaient en charge de la sécurité incendie de Notre Dame…, les analyses des accidents ou de « presque-accidents » rappellent qu’on est moins efficace quand on connait mal l’architecture et les spécificités du fonctionnement de chaque hôpital, fonctionnement qui ne va pas en se simplifiant… Ainsi, tout nouvel arrivant dans un bloc ou une réanimation devrait être longuement encadré avant d’être jugé apte, notamment pour prendre des gardes. Croire qu’on peut sans risque changer régulièrement de personnels soignants, de matériels, de procédures, d’architecture, etc. est un rêve de mauvais politicien ; mais pour ceux qui dirigent les établissements de toutes tailles, et pour les maires ou députés-sénateurs  qui les poussent à éviter à tout prix une fermeture…, il suffit de remplir quelques banales conditions réglementaires pour pouvoir prendre des gardes (souvent surpayées, cf. infra) dans un hôpital inconnu…

A quoi on peut ajouter d’autres facteurs de mauvaises performances rarement évoqués en France, comme celui des interactions entre l’architecture hospitalière avec l’efficacité et l’efficience des soins médicaux. A  cet égard, les structures pavillonnaires et encore plus multisites sont très critiquables, comme le sont les « pôles mères-enfants » à distance des moyens de soins lourds adultes, ou l’existence de pavillons de réanimation éloignés de tout le reste…, ou la curieuse idée de trop souvent laisser les site répartiteurs de l’EFS et ses réserves de produits sanguins à distance des blocs où ça saigne régulièrement…  De même la mode française actuelle de construire des hôpitaux horizontaux de 3 étages (hors-sol) mériterait une réflexion, et une comparaison avec le choix d’autres pays, qui construisent volontier sur 10-40 étages… 
A l’inverse, la France persiste dans son idéologie de la priorité  à "la proximité"  et à  "la médicalisation (quasi) systématique des urgences primaires" , sans fournir de données fiables sur les résultats obtenus : presque autant de  SAMU-SMUR-DAU que de systèmes informatiques incomplets et peu communicants ; au royaume des aveugles, les maires, les …

Par exemple, concernant la qualité transfusionnelle, le dogme de la "priorité à la proximité" a là aussi provoqué un fractionnement de nos (toujours trop) faibles réserves en Produits Sanguins (PSL), en immobilisant  pendant une semaine des Culots Globulaires « O nég » et  « O pos » les plus récents (les plus frais) dans de nombreux petits dépôts de sécurité-proximité, poches de sang qui seront rarement utilisées, avec pour indication essentielle de démarrer la transfusion afin de sécuriser le transfert secondaire d’une patiente qui aura saigné… En conséquence, il y a moins de CG O universels dans les gros sites distributeurs de l’EFS, au risque d’en manquer plus souvent, notamment pour les receveurs O… (faire à ce sujet une enquête nationale ?), et il y moins de CGR récents dans ces gros sites, ce qui n’est pas sans risque (Jones AR et all. PROPPR Study Group. : Older Blood Is Associated With Increased Mortality and Adverse Events in Massively Transfused Trauma Patients: Secondary Analysis of the PROPPR Trial. Ann Emerg Med., 2019; 73(6): 650-661.).  

Pourtant, la logique voudrait que les sites de soins comportant un risque hémorragique non rare, dont les accouchements…, soient regroupés à  proximité des sites de réserves importantes en PSL, comprenant des plaquettes, qui n’ont que 5 jours de durée de vie et sont trop rares pour pouvoir être éparpillées "au cas où" . Car, en plus de permettre la meilleure qualité immunologique, soigner en étant à proximité immédiate (à pied…) d’un gros dépôt de PSL permet de faire une « mise en réserve de PSL prêt à partir » (produits préfacturé-préemballé)  de façon à pouvoir débuter la transfusion en vraiment 5 min, donc finalement de moins transfuser, alors qu’en cas d’éloignement (et quelques Km, c’est déjà loin),  le même médecin aurait déjà prescrit et réalisé la transfusion "par précaution" (pour ne pas avoir de retard en cas reprise du saignement) ou pour ne pas avoir à jeter le sang commandé (en cas d’hémorragie massive, on commande par lot de 4 à 6 poches, que l’on doit pouvoir réchauffer et transfuser en quelques minutes). 

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