Jouer la carte du rituximab dans la myasthénie généralisée récente

a myasthénie (Myasthenia Gravis, MG) est une maladie neuro-immunologique de gravité variable. La forme généralisée (atteinte des muscles pharyngo-laryngés, des membres et/ou respiratoires) a une morbidité supérieure à la forme oculaire.

La plupart des patients sont porteurs d’anticorps anti récepteur à l’acétylcholine (AchR+), plus rarement d’anti kinase spécifique du muscle (MuSK+), voire sont séronégatifs. Selon les recommandations actuelles, principalement basées sur l'expérience empirique et les accords de consensus, les corticostéroïdes oraux sont le traitement de première intention.

Du fait de leurs effets indésirables à long terme, il est courant de diminuer les doses et d'ajouter des immunosuppresseurs (IS) oraux (azathioprine, ciclosporine, méthotrexate…) avec des résultats variables dans les essais randomisé, associés à des effets indésirables et à une longue période de latence avant d’être efficaces.

Persiste un sous-groupe substantiel de patients présentant des symptômes réfractaires pour lesquels les biothérapies sont des options de troisième ligne. L'éculizumab, inhibiteur du complément, est indiqué dans la MG généralisée réfractaire AChR + mais expose à un risque d'infections graves et son coût est très élevé.

Dans la MG généralisée réfractaire MuSK+ le rituximab, anticorps anti-CD20, est recommandé. Une étude observationnelle est en faveur de son efficacité dans la MG généralisée non thymomateuse d’apparition récente, y compris MuSK-. Une perfusion de rituximab est-elle associée à une plus grande probabilité de manifestations minimes de la maladie à 4 mois dans la MG généralisée d'apparition récente ? Une équipe suédoise a voulu répondre à cette question.

RINOMAX, un essai randomisé multi-centrique


Cet essai randomisé en double aveugle contre placebo (1:1) a inclus 47 patients présentant des symptômes de MG généralisée depuis moins de 12 mois, de gravité modérée : scores QMG (Quantitative Myasthenia Gravis) ≥ 6 et MGFA (Myasthenia Gravis Foundation of America) II à IV. Ont été exclus les patients présentant un thymome ou ayant bénéficié d’un traitement IS (y compris prednisolone > 40 mg/j) dans les 12 mois précédents.

Les sujets recevaient à la visite initiale une perfusion IV unique de 500 mg de rituximab (N = 25, âge moyen 67,4 [13,4] ans, femmes 28 %) ou de placebo (N = 22, âge moyen 58 [18,6] ans, femmes 32 %). Le critère de jugement principal, analysé en intention de traiter à l’aide du test exact de Fisher, était la proportion de patients présentant des symptômes minimes définis par un score QMG ≤ 4 et une dose de prednisolone ≤ 10 mg/j à la semaine 16, sans traitement de secours entre les semaines 9 et 16.

Moins de symptômes, moins de corticoïdes


La proportion d'individus présentant des manifestations minimes de la maladie avec seulement de faibles doses de corticostéroïdes et sans traitement de secours à 4 mois était de 71 % (17/24) avec le rituximab et de 29 % (6/21) avec le placebo, indiquant une différence significative : rapport de probabilité 2,48 (intervalle de confiance IC à 95 %, 1,20-5,11), p = 0,007.

Ces proportions restaient identiques à la semaine 24 et aux semaines 36 et 48 (analyses post hoc). Analysé comme critère tertiaire, moins de patients du groupe rituximab ont nécessité un traitement de secours (1/25, 4 %) vs placebo (8/32, 38 %), p = 0,008. De plus, 3 patients du groupe placebo ont présenté des exacerbations de MG nécessitant une hospitalisation (dont 1 ventilation invasive) contre aucun dans le groupe rituximab. Enfin, le nombre d'événements indésirables était plus important dans le groupe rituximab (81 vs 44), avec 6 (1 événement cardiaque mortel) vs 4 événements graves dans les bras rituximab et placebo.

Ainsi, le traitement par rituximab pourrait être envisagé tôt après l'apparition d'une myasthénie généralisée afin de réduire le risque d'aggravation de la maladie et/ou la nécessité de traitements supplémentaires. D'autres études seront nécessaires pour évaluer le rapport bénéfice/risque à long terme avec le rituximab et définir des marqueurs prédictifs de gravité au début de l'évolution de la maladie, en particulier l’âge, afin de déterminer les patients qui en bénéficieraient le plus.

Dr Isabelle Méresse

Référence
Piehl F, Eriksson-Dufva A, Budzianowska A et coll. : Efficacy and Safety of Rituximab for New-Onset Generalized Myasthenia Gravis: The RINOMAX Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2022 Sep 19. doi: 10.1001/jamaneurol.2022.2887.

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article