Un bel avenir pour la coloscopie sous-marine

La mucosectomie est la modalité standard pour enlever les lésions colorectales non pédiculées. La résection muqueuse endoscopique sous-marine est récemment apparue comme une méthode alternative. Le principe de cette coloscopie en immersion est de remplacer l’injection sous-muqueuse du polype non pédiculé par une instillation d’eau ou de sérum-physiologique dans le colon à l’aide d’une pompe péristaltique de lavage. Le but est ainsi de faire flotter la lésion à reséquer et la rendre plus accessible à une anse diathermique. Il existe peu d'études comparatives, évaluant notamment la récidive, entre cette nouvelle technique et une mucosectomie classique.

Résection en immersion



C’est le but de cet essai contrôlé randomisé pour des lésions naïves mesurant entre 10 et 40 mm. Le critère de jugement principal était la récidive de l'adénome à 6 mois après la résection. Les critères de jugement secondaires étaient le succès technique, la résection en bloc et les taux d'événements indésirables. Un tatouage a été réalisé pour faciliter la localisation des cicatrices et des récidives éventuelles. Les sites de résection ont été examinés à la lumière blanche, au NBI (Narrow Band Imaging) et à la chromoscopie conventionnelle avec de l’indigo carmin avec ensuite des biopsies.

Cent cinq patients avec 120 lésions ont été inclus, ces dernières mesurant en moyenne 17,5 ± 7,1 (DS) mm. Soixante et une lésions ont été réséquées sous l'eau et 59 par mucosectomie. Les groupes étaient similaires au départ, en ce qui concerne l'âge, le sexe, la taille moyenne ou le type histologique des lésions. Les lésions du côlon proximal dans le groupe conventionnel correspondaient à 83 % et dans le groupe immersion à 67,8 % (p=0,073).

Il n’a pas été constaté de différence entre les groupes concernant le taux de réussite (un échec dans chaque groupe) et le taux de résection en bloc était similaire. Un saignement local a été observé dans 5 procédures classiques (8,5 %) et deux réalisées sous l’eau (3,3 %) (p = 0,27). Il n'y a eu aucune perforation ni hémorragie retardée dans les deux groupes. Le taux de récidive à 6 mois était plus élevé dans le bras conventionnel (15 %) que celui en immersion (2 %) (p = 0,031).

Moindre risque de récidive    


Dans cette étude, les auteurs ont comparé les résultats de la résection muqueuse endoscopique conventionnelle à celle réalisée en immersion pour les lésions colorectales non pédiculées de 10 mm à 40 mm. Bien que les deux techniques permettent une résécabilité similaire, les taux de récidive à 6 mois étaient plus de sept fois plus élevés avec la technique classique. Cet impressionnant taux de récidive dans ce dernier groupe n'a cependant persisté que pour les lésions mesurant 21-40 mm (35,7 vs 0 %, p = 0,04).

Ceci rejoint les résultats de 3 études randomisées et de 2 méta-analyses montrant une augmentation du taux de résection monobloc, une augmentation du taux de résection R0, une durée plus courte sans davantage de complications. Le risque de récidive endoscopique diminuerait ainsi au moins d’un facteur 2 lorsque la résection est pratiquée en immersion.

La mucosectomie sous-marine reste essentiellement utilisée pour enlever des lésions sessiles de 10 à 20 mm afin d’améliorer le taux de résection incomplète de la mucosectomie classique. Ce dernier varie de 5 à 30 % en fonction de la taille et de la morphologie des lésions et demeure une des causes du cancer d’intervalle.

Cette nouvelle procédure a un bel avenir devant elle pour enlever les LST rectales, les larges lésions planes naïves ou récidivantes (comportant alors une fibrose résiduelle) dont l’exérèse par dissection sous muqueuse nécessite une expertise particulière. L’inconvénient majeur réside dans l’obstruction rapide du champ opératoire en cas d’hémorragie importante dont la maitrise est plus délicate pour l’opérateur.

En conclusion, les résultats de cette étude confirment que la mucosectomie en immersion est aussi efficace que la technique classique pour l’ablation des lésions colorectales non pédiculées et qu'elle est associée à une plus faible récidive adénomateuse à 6 mois. D'autres études sont nécessaires pour mieux évaluer, en cas de larges lésions avancées, la comparaison avec la dissection sous muqueuse qui reste le gold standard carcinologique pour enlever ces formations et obtenir une histologie monobloc.

La mucosectomie en immersion mérite déjà d’être maîtrisée par tout endoscopiste confronté à l’exérèse de lésions colorectales sessiles ou planes d’apparence bénigne.

Dr Sylvain Beorchia

Référence
Lenz L, Martins B, Andrade de Paulo G et coll. : Underwater versus Conventional Endoscopic Mucosal Resection for Non-Pedunculated Colorectal Lesions: A Randomized Clinical Trial. Gastrointest. Endosc. 2022 Oct DOI: https://doi.org/10.1016/j.gie.2022.10.033

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