Les AOD comme alternative aux AVK dans la thrombose veineuse cérébrale, une nouvelle méta-analyse favorable

La TVC comprend la thrombose des veines cérébrales profondes, superficielles ou des sinus veineux duraux. L'incidence de la TVC est de 1,3 à 1,6 cas /100 000 personnes/ an. Sous traitement approprié, plus de 80 % des patients obtiennent une reperméabilisation et un bon résultat neurologique. L’anticoagulation commence traditionnellement par l'héparine, suivie par des anticoagulants oraux, antagonistes de la vitamine K (AVK) ou anticoagulants oraux directs (AOD).

Les directives de 2017 de la European Stroke Organization recommandent les AVK comme anticoagulation orale standard. Toutefois, plusieurs études publiées ultérieurement suggèrent que les AOD sont sûrs et efficaces.

Une méta-analyse de 23 études


Les auteurs ont effectué des recherches dans MEDLINE, Embase et CENTRAL depuis leur création jusqu'en janvier 2022, dans les résumés des congrès de la Société internationale de thrombose et d'hémostase, de la Société américaine d'hématologie et du Congrès mondial de neurologie de 2015 à 2021. La méta-analyse a inclus des études randomisées et non randomisées, sans restriction de langue.

Les études de cas, les revues, les correspondances et les éditoriaux n'ont pas été éligibles pour l'inclusion. Les résultats comprenaient la mortalité toutes causes confondues, les hémorragies majeures et les thromboembolies veineuses récurrentes (y compris la TVC) pendant le traitement anticoagulant, un excellent résultat neurologique (score de Rankin modifié de 0 à 1) et la reperméabilisation vasculaire.

Les auteurs ont identifié 3 404 citations uniques, dont 23 études (n = 618 patients atteints de TVC) ont été incluses dans la méta-analyse. Deux études étaient des essais contrôlés randomisés, 7 étaient des études observationnelles prospectives et 14 étaient rétrospectives. L'âge moyen des patients était compris entre 25 et 49 ans.

La TVC était non provoquée chez 15 à 80 % des patients. Une hémorragie intracrânienne était présente initialement chez 14 % à 65 % des patients. Parmi les patients traités par AOD, 172 ont reçu du dabigatran, 304 du rivaroxaban et 115 de l'apixaban ; l'AOD n'était pas précisé pour les autres. La durée du traitement variait de 3 à 12 mois.

Efficacité et sécurité semblent comparables


L'incidence globale de mortalité, des saignements majeurs, de récidive de thrombose, de score de Rankin 0-1 et de la recanalisation veineuse parmi les études comparant les AOD aux AVK n’ont pas montré de différence significative que se soit lors de la comparaison de la conception de l'étude (essai contrôlé randomisé versus observationnel) ou par traitement (AOD versus AVK). Il n'y avait aucune preuve de biais de publication pour aucun des critères de jugement.

Cette étude présente plusieurs limitations : échantillons de petite taille ; faible nombre d'événements cliniques tels que le décès, le re-saignement majeur et la récidive de thrombose ; grande variabilité dans les définitions des résultats, absence d’analyses de sous-groupes ; non indication de traitement anticoagulant initial (même si la plupart des études ont utilisé de l'héparine non fractionnée ou de faible poids moléculaire) ; variabilité de la durée du traitement (3 à 12 mois) et du suivi (6 à 9 mois) selon les études.

Néanmoins, cette méta-analyse montre que les AOD et les AVK ont des taux similaires de mortalité, d'excellents résultats neurologiques, de reperméabilisation vasculaire, de survenue d'hémorragies majeures et de thromboses récurrentes. Les études futures devraient évaluer la durée du traitement par AOD pour la TVC et le rôle de l'anticoagulation initiale par héparine. D'autres données sont également nécessaires sur l'utilisation des AOD dans des types spécifiques de TVC, tels que ceux concernant le système veineux profond par rapport aux thromboses veineuses cérébrales superficielles.

Dr bernard-Alex Gaüzère

Référence
Inman BL, Long B, Gottlieb M. What Is the Efficacy and Safety of Direct Oral Anticoagulants Compared With that of Vitamin K Antagonists in Patients With Cerebral Vein Thrombosis? Ann Emerg Med. 2022 Oct;80(4):329-331. doi: 10.1016/j.annemergmed.2022.05.007. Epub 2022 Jun 16. PMID: 35717269.

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