Dépistage et traitement de la vaginose asymptomatique chez la femme enceinte : bénéfice zéro ?

La vaginose bactérienne est l’une des infections les plus fréquentes du tractus génital chez la femme en âge de procréer. Elle découle d’un déséquilibre au sein de l’écosystème bactérien vaginal qui se traduit par la diminution du nombre de bacilles lactiques, avec ses conséquences sur le pH et la prolifération d’autres germes, tels Gardnerella  vaginalis, les bactéries anaérobies et les mycoplasmes. Les symptômes révélateurs sont les pertes vaginales, le prurit ou les odeurs désagréables mais, chez une femme sur deux, la vaginose est parfaitement asymptomatique.  Le diagnostic est aisé, le traitement aussi, puisqu’il repose sur une antibiothérapie brève, par exemple le métronidazole per os (750 mg/jour en 3 prises) pendant 7 jours. Les récidives sont cependant fréquentes.

L’histoire naturelle de ces vaginoses chez la femme enceinte révèle que, dans environ 50 % des cas, la vaginite évolue spontanément vers la guérison. Leur prévalence au cours de la grossesse serait comprise entre 9 % et 23 %, selon les études épidémiologiques publiées. Faut-il dépister et traiter systématiquement ces infections vaginales chez la femme enceinte ? Comme à l’habitude, les avis sont partagés. Une revue des études les plus récentes (2000-2007) apporte sa pierre à l’édifice. Elle a inclus 7 études randomisées et un recueil des données plus anciennes, publié en 2000. Les informations pertinentes ont été extraites pour les inclure dans une méta-analyse et apprécier les effets du traitement sur la prématurité, exprimée en semaines (<37, <34 et <32), le petit poids de naissance et la rupture prématurée des membranes.
Premier constat : aucune étude n’a comparé les résultats du dépistage systématique de la vaginose et de l’absence de dépistage. En second lieu, une hétérogénéité significative (p<0,001) a été mise en évidence entre les essais thérapeutiques.  Les différences concernant les taux de prématurité s’expliquent mal et le rôle d’aucun facteur n’apparaît clairement, y compris l’influence éventuelle des traitements administrés. L’efficacité de ceux-ci semble douteuse, alors qu’un risque iatrogène ne peut être exclu.

Aucun bénéfice associé au traitement des vaginoses asymptomatiques n’est donc mis en évidence, que la grossesse soit à haut ou faible risque. Il manque à l’évidence des études épidémiologiques concluantes pour apprécier le rapport bénéfice/risque du traitement antibiotique dans ce contexte. Les effets de ces infections sur le pronostic de la grossesse sont également fort mal connus, notamment pour ce qui est de la prématurité.

Dr Philippe Tellier

Références
Nygren P et coll. : Evidence on the benefits and harms of screening and treating pregnant women who are asymptomatic for bacterial vaginosis : an update review for the U.S. preventive services task force. Ann Int Med 2008 ; 148 : 220-233.

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