Les accidents respiratoires peri-opératoires graves sont deux fois plus fréquents chez les enfants obèses

L’obésité infantile devient aussi un sujet de préoccupation pour les anesthésistes. A l’hôpital Ann Arbor (USA), où 9,5 % des enfants opérés sont obèses, le suivi d’une cohorte d’enfants obèses et d’un échantillon d’enfants non obèses a fait récemment ressortir que l’obésité était un facteur de risque d’accidents respiratoires péri-opératoires (ARP) graves, au cours de la chirurgie pédiatrique programmée.

La cohorte a été constituée par les 294 enfants de 2 à 18 ans, ayant un IMC > IOTF 30*, qui ont subi une intervention chirurgicale non urgente, autre que cardiaque, en 2004-2005 ; et l’échantillon-témoin par 1 731 enfants tirés au sort parmi les enfants normaux ou en surpoids (IMC ≤ IOTF 30) opérés simultanément.

Par rapport aux témoins, les enfants obèses avaient une moyenne d’âge plus élevée (10,7 ± 4,4 ans versus 9,1 ± 4,6 ans ; p ≤ 0,025). Au bilan préopératoire, ils présentaient plus souvent des comorbidités (asthme, apnées du sommeil, reflux gastro-œsophagien, diabète de type 2, hypertension). Leur intubation trachéale a été aussi souvent réussie du premier coup que pour les témoins (88-90 % des cas). En revanche, pour l’anesthésie, ils ont reçu plus fréquemment une induction IV, des curarisants et une ventilation contrôlée (respectivement, 41,4 % vs 25,6 %, 35,0 % vs 23,6 %, et 46, 2 % vs 37,3 % ; p ≤ 0,025). Environ 12 % des anesthésistes ont déclaré avoir modifié a priori leur protocole d’anesthésie « en raison du terrain »

Les ARP graves ont regroupé les chutes de SaO2 > 10 %, la toux incessante, les apnées > 30 secondes, l’obstruction respiratoire résistant aux manœuvres simples, le laryngospasme, une ventilation au masque difficile et le bronchospasme. Ils n’ont été comptés qu’une fois par patient. L’incidence a été de 40 % chez les enfants obèses versus 25 % chez les non obèses, mais ils ont toujours évolué favorablement.
Il n’y a eu aucun cas d’inhalation chez les enfants obèses.

L’obésité a multiplié par deux le risque de survenue d’un ARP grave (Odds Ratio=1,97 ; Intervalle de Confiance à 95 %=1,52-2,55 ; p < 0,01). Un ajustement sur les variables anesthésiques aboutit à un Odds Ratio un peu > 2, un ajustement sur la chirurgie des voies respiratoires  à un OR de 1,32.
Dans un modèle de régression logistique des ARP graves, l’obésité est restée le deuxième facteur de risque indépendant (OR=2,0 ; IC à 95 %=1,6-2,7 ; p=0,002), juste après la chirurgie des voies respiratoires (OR=2,2) et devant l’âge < 10 ans (OR=1,8), les apnées du sommeil (OR=1,6) et l’asthme (OR=1,3).

A court terme, les groupes étaient similaires en terme de vomissements postopératoires, et pour la fraction de patients contactés par téléphone, de cicatrisation de l’incision opératoire et de reprise de l’activité habituelle.

Cette étude peut comporter des biais de sélection et d’observation parce qu’elle n’est ni randomisée ni aveugle, mais elle est prospective et porte sur un grand nombre de sujets.
Elle montre que l’incidence des ARP graves est plus élevée chez les enfants obèses qui subissent une intervention chirurgicale programmée, et que ces enfants peuvent cumuler plusieurs facteurs de risque d’ARP grave : outre l’obésité, des comorbidités respiratoires et une intervention sur les voies aériennes. Leur prise en charge anesthésique doit être optimisée en conséquence.

Dr Jean-Marc Retbi

Références
*IOTF 30 est la courbe de corpulence infantile établie par l'International Obesity Task Force qui se raccorde à l'IMC 30 de l'adulte ; elle distingue, chez l'enfant, l'obésité du
surpoids. ( BMJ, 2000 ; 320 :1240-1243).
Tait AR et coll. : Incidence and risk factors for perioperative adverse respiratory events in children who are obese ». Anesthesiology 2008; 108: 375-380

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