Des compressions nerveuses au membre supérieur

Si le syndrome du nerf cubital est une neuropathie bien connue au coude, il n’en est pas tout à fait de même des compressions du nerf médian et du nerf radial qui peuvent cependant exister également au niveau du coude.

Compression du nerf médian au coude

Une radiographie du coude doit toujours être réalisée pour exclure une anomalie osseuse. La compression revêt deux formes :
-syndrome du nerf interosseux antérieur avec paralysie motrice par conflit avec l’arcade fibreuse des fléchisseurs superficiels des doigts et avec le pronateur teres. Cliniquement, le patient se plaint d’une faiblesse de la pince qui interfère avec l’écriture et la préhension fine. Le signe « OK » (opposition ferme de la pulpe du pouce et de l’index) est impossible. L'EMG est utile.
-syndrome pronateur dont les signes sont ceux du canal carpien mais l’émergence du nerf au-dessus du ligament annulaire, entraîne une perte de sensibilité palmaire de l'éminence thénar. La lésion peut être suspectée lorsque les signes apparaissent en pronation contre résistance ou en flexion/supination du coude contre résistance.
Le traitement conservateur (repos, AINS, attelle du coude) donne 50 à 70 % de bons résultats. La chirurgie implique une libération complète de proximal en distal et donne 90 % de succès.

Compression du nerf radial au coude

Le syndrome résulte d’une compression à un des 5 niveaux de canal radial qui va de la cupule radiale, jusqu’au bord distal du supinateur. Deux formes existent :
-Syndrome du nerf interosseux postérieur, avec une douleur transitoire de l’avant bras, suivie de faiblesse progressive des extenseurs des doigts et du carpi ulnari.
- Syndrome du tunnel radial, caractérisée par une douleur dorsale proximale de l’avant-bras, souvent majorée la nuit. L’atteinte motrice est rare. Ce syndrome mime l’épicondylite, présente dans 50 % des cas, mais seules 5 % des épicondylites sont associées à un syndrome radial auquel il faut penser dans les cas rebelles. Un diagnostic différentiel rare est la compression du nerf cutané antébrachial latéral, tout proche, causé par un conflit avec le bord latéral du tendon bicipital, aggravé en flexion supination du coude et en pronation maximale.
L’infiltration par la lidocaïne peut aider au diagnostic entre épicondylite, nerf radial et branchial cutané.

Le traitement est d’abord conservateur avec repos, AINS et attelle du coude ; il sera chirurgical après 3 mois d’échec. Les voies d’abord sont multiples mais il faut toujours reconnaître le court extenseur radial du carpe et le bord proximal du supinateur. La chirurgie offre 90 % de bons résultats sur le syndrome interosseux, 51 à 92 % sur le tunnel radial. Les échecs sont liés à la mauvaise localisation de la douleur, les lésions chroniques devenues plus permanentes, et une revendication financière chez les accidentés du travail.

Dans tous les cas, le diagnostic doit être prudent et confirmé par des examens itératifs.

Dr Alain Vannineuse

Références
Tsai P et DR Steinberg : Median and Radial Nerve Compression About the Elbow. J Bone Joint Surg Am, 2008, 90A : 420-428

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