Myélome multiple : intérêt de l’ajout de perixaflor au G-CSF pour la mobilisation des cellules souches périphériques

Le G-CSF seul ou dans les suites d’une chimiothérapie cytotoxique a largement prouvé son efficacité à mobiliser les cellules souches hématopoïétiques en périphérie (CSP) chez les patients atteints d’hémopathie maligne. Ainsi, la collection de greffons autologues par cytaphérèse a largement remplacé le prélèvement de moelle. Certains facteurs altèrent cependant la mobilisation parmi lesquels certaines chimiothérapies cytotoxiques.  Chez les patients atteints de myélome multiple, où la demande de collection a pour objectif le prélèvement de CSP en vue de 2 autogreffes le plus souvent, le taux des échecs de mobilisation est estimé à 20 %. Ici, les auteurs ont voulu comparer l’efficacité du G-CSF + placebo à celle de la combinaison G-CSF + périxaflor, un antagoniste de la liaison SDF-1 / CXCR4. Ils présentent les résultats de leur essai de phase III multicentrique randomisé en aveugle contre placebo. L’objectif primaire était la collection d’au moins 6x106 CD34+/kg (soit la dose pour 2 greffes) en 2 cytaphérèses.

Trois cent deux patients ont été inclus (groupe périxaflor 148, groupe placebo 147), d’âge médian 58 ans. La vaste majorité était en première réponse partielle après un traitement par chimiothérapie ; un tiers des patients avaient reçu des traitements cytotoxiques (anthracyclines, cyclophosphamide, vincristine, méphalan ou bortezomib), les deux autres tiers avaient reçu de la chimiothérapie sans plus de précision sur la nature des agents. Un tiers des patients avaient eu de la radiothérapie. La mobilisation a été réalisée avec du G-CSF à 10 microgr/kg/j et du périxaflor ou du placebo débuté au quatrième jour de G-CSF à 240 microgr/kg. Les cytaphérèses ont débuté à J5 du G-CSF. L’objectif principal a significativement été atteint plus fréquemment dans le groupe périxaflor que dans le groupe placebo (71 vs 34 %). Le nombre médian de cytaphérèses nécessaires pour atteindre l’objectif d’au moins  6x106 CD34+/kg était de 1 dans le groupe périxaflor et de 4 dans le groupe placebo. L’addition de périxaflor a permis l’obtention de 6x106 CD34+/kg en au plus 4 cytaphérèses chez 76 % des patients contre 51 % dans le groupe placebo (significatif). En revanche, concernant l’obtention de 2x106 CD34+/kg en au plus 4 cytaphérèses, l’association G-CSF et périxaflor s’est avérée comparable au G-CSF + placebo (95 vs 88 % non significatif). En médiane, la dose de CD34+ collectée était de 10,96x106/kg (0,66-104) dans le groupe G-CSF + périxaflor et de 6,18x106/kg (0,11-42) dans le groupe G-CSF + placebo. La tolérance des 2 stratégies de mobilisation n’a pas semblé poser de problème particulier, mais les effets indésirables ont été nettement plus fréquents dans le groupe avec périxaflor (88 vs 44 %), en particulier les désordres gastro-intestinaux et les réactions aux sites d’injection.

Un total de 148 patients dans le groupe périxaflor + G-CSF et de 136 patients dans le groupe G-CSF + placebo ont été transplantés. Pour les autogreffes simples, la dose médiane de CD34+ réinjectée a été de 5,84x106/kg dans le groupe périxaflor + G-CSF et de 4,41 x106/kg dans le groupe G-CSF + placebo. Pour les doubles autogreffes, les doses médianes respectives dans les 2 groupes ont été de 4,61 et 3,54 x106/kg pour la première greffe et de 4,48 et 3,97 x106/kg pour la seconde greffe. Aucune différence significative n’a été constatée entre les 2 groupes en termes de récupération hématopoïétique.

Que faut-il conclure de tout cela ? L’association G-CSF périxaflor permet une collection plus importante de CSP en moins de cytaphérèses que le G-CSF seul ce qui est plus confortable pour le patient. Cela dit, en termes de faisabilité de l’autogreffe, le nombre de patients réellement transplantés ne diffère pas dans les 2 groupes et en ce qui concerne les doubles greffes 32 sur les 71 planifiées ont été réalisées dans le groupe périxaflor + G-CSF et 24 des 67 dans le groupe G-CSF. Il ne semble pas que cette petite différence soit significative. Enfin, la récupération hématopoïétique était comparable. Ce qu’il serait en fait beaucoup plus intéressant de montrer, c’est que l’association périxaflor + G-CSF permet l’accès à la greffe simple ou double chez un nombre plus important de patients que le G-CSF seul. Et cela n’est pas fait ici.

Dr Delphine Rea

Référence
DiPersio JF et coll. : Perixaflor and G-CSF versus placebo and G-CSF to mobilize hematopoietic stem cells for autologous stem cell transplantation in patients with multiple myeloma. Blood 2009; 113: 5720-5726.

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