Carcinome hépatocellulaire : influence des complications postopératoires sur la survie

On connaît l’influence délétère sur la survie à long terme des complications postopératoires dans certains types de chirurgie (par ex. lors des fistules sur anastomoses coliques). En est-il de même dans la chirurgie de résection des carcinomes hépatocellulaires, grevée d’une lourde morbidité ?

Cette étude chinoise a inclus 863 opérés (dont 704 hommes) à visée curative (berges de résection saine) entre 1989 et 2004, sans embolisation préalable.

Le diagnostic a été porté sur l’imagerie et le dosage de l’α-fœtoprotéine (AFP) en se méfiant de la biopsie, dangereuse, et le diagnostic d’opérabilité  s’est basé sur le scanner (absence d’envahissement vasculaire), la classification de Child-Pugh (récusation des classes C) et le test au vert d’indocyanine.

L’hépatectomie par laparotomie a utilisé la digitoclasie jusqu’en 1992, puis l’ultracision. L’hémostase a reposé sur la coagulation monopolaire ou à l’argon ; le clampage intermittent du pédicule hépatique étant réservé à des saignements abondants.

Tous les opérés ont été transférés en unité de sons intensifs, et ont reçu une courte antibiothérapie et, en cas de cirrhose, une nutrition parentérale (triglycérides à chaîne longue). Le suivi a été clinique, radiologique et biologique (AFP). D’éventuelles récidives locales ont donné lieu à une chirurgie itérative si elles étaient résécables, sinon à la radiofréquence ou à la chimio-embolisation. Les métastases ont été combattues par la chimiothérapie systémique si l’état général l’autorisait. Le suivi moyen a été de 3 ans.

La mortalité péri-opératoire a atteint 5 % parmi les 288 opérés (1/3) qui ont présenté des complications majeures, dont les plus fréquentes ont été cardio-pulmonaires, infectieuses (paroi) et à type de défaillance hépatique (troubles de coagulation, ictère, encéphalopathie). Les facteurs prédisposant aux complications étaient un âge avancé, et une hépatectomie majeure (intéressant>3 segments) avec perte de sang peropératoire > 1 litre.

La mortalité spécifique ne semble guère affectée par les complications. En revanche, les complications diminuent significativement les taux de survie globale à 1,5 et 10 ans, qui étaient respectivement de 83,51 % et de 32 % chez les malades sans complications versus 67,41 % et 27 % chez ceux qui en ont présentées.

La présence de complications postopératoires est, en analyse multivariée, un facteur indépendant de réduction de la survie à long terme.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Chok KS et coll. : Impact of postoperative complications on long-term outcome of curative resection for hepatocellular carcinoma. Brit J Surg 2009 ; 96 : 81-87.

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