Ablation de tachycardie ventriculaire : avant ou après l’implantation du DAI ?

L’ablation d’une tachycardie ventriculaire (TV) par cathéter a fait la preuve d’une certaine efficacité chez les patients porteurs d’un défibrillateur automatique implantable (DAI). En effet, cette technique bien utilisée par des équipes spécialisées diminue la fréquence des récidives d’un trouble du rythme ventriculaire susceptible de mettre en jeu le pronostic vital et fonctionnel. Le moment idéal pour procéder à cette ablation reste cependant l’objet de controverses, de même que son impact exact autant sur la mortalité que sur la progression d’une éventuelle insuffisance cardiaque sous-jacente aux troubles du rythme ventriculaire. Faut-il procéder à l’ablation de la TV avant ou après le recours au DAI ?

Un essai randomisé multicentrique appelé BERLIN

C’est à cette question que répond l’essai randomisé multicentrique ouvert intitulé BERLIN (Preventive aBlation of vEntricular tachycaRdia in Patients With myocardiaL INfarction) dans lequel ont été inclus 159 patients atteints d’une cardiomyopathie ischémique stable et d’un dysfonctionnement ventriculaire gauche significatif, la fraction d’éjection VG étant comprise entre 30 % et 50 %. Dans tous les cas il existait une TV préoccupante et récidivante documentée. Deux groupes ont été constitués par tirage au sort, selon que l’ablation a été effectuée avant ou après la mise en place d’un DAI. Le critère de jugement principal combinait la mortalité globale et les hospitalisations non planifiées en rapport avec la survenue d’une arythmie ventriculaire ou l’aggravation d’une insuffisance cardiaque. Deux critères secondaires ont été ajoutés : la fréquence des TV soutenues et des chocs électriques appropriés administrés par l’intermédiaire du DAI. Il a été supposé en première intention que l’ablation préventive serait supérieure à l’ablation effectuée après la mise en place du DAI.

Pas de bénéfice évident de l’ablation préventive

Au cours d’un suivi d’une durée moyenne de 396 ± 284 jours, le critère de jugement principal a concerné 25 (32,9 %) des 76 patients du groupe ablation préventive et 23 (27,7 %) des 83 patients de l’autre groupe (Hazard ratio, 1,09 [intervalle de confiance à 95 % IC95%, 0,62-1,92] ; p = 0,77). L’étude a été interrompue prématurément car jugée devenue inutile compte tenu des critères pré spécifiés. Dans le premier groupe, ont été déplorés deux décès versus six dans le second, soit 7,9 % vs 2,4 % (p=0,18). Les valeurs correspondantes en ce qui concerne l’aggravation d’une insuffisance cardiaque ont été respectivement de 10,4 % et 2,3 % (p = 0,062), et pour les hospitalisations liées à une arythmie ventriculaire symptomatique 19,5 % et 25,3 % (p=0,27).

Les critères secondaires ont concerné moins de patients en cas d’ablation préventive (39,7 % versus 48,2 % ; p=0,05), et il en a été de même pour les chocs électriques appropriés (34,2 % vs 47,0 % ; p=0,020).

L’essai randomisé ouvert BERLIN – avec un recul de 12 mois- ne fournit pas d’arguments pour l’ablation préventive d’une TV récidivante chez les patients atteints d’une cardiomyopathie ischémique stable, tout au moins en cas de FEVG comprise entre 30 % et 50 %. La stratégie préventive ne semble pas avoir d’effet sur la mortalité ou les hospitalisations liées à une arythmie ventriculaire pas plus que sur la progression d’une insuffisance cardiaque. Dans ces conditions, le recours au DAI si il y a besoin peut s’effectuer sans trop de regret avant l’ablation par cathéter.

Dr Catherine Watkins

Référence
Willems S et coll. : Preventive or Deferred Ablation of Ventricular Tachycardia in Patients With Ischemic Cardiomyopathy and Implantable Defibrillator (BERLIN VT): A Multicenter Randomized Trial. Circulation. 2020 ;141(13):1057-1067. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043400.

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