Anticoagulation pour syndrome coronarien aigu : moins de risque hémorragique avec la bivalirudine

Chez les patients ayant un syndrome coronarien aigu, angor instable ou infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST, la prise en charge active (angiographie suivie si besoin de revascularisation) améliore la survie à long terme en réduisant les taux de nouvel infarctus et de réhospitalisation pour angor instable récidivant. Aux États-Unis et en Europe, l’intervention  percutanée sur les artères coronaires est effectuée avant la sortie de l’hôpital chez 40 % environ des patients atteints d’infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST et chez 55 % des patients ayant eu un cathétérisme cardiaque. Mais le taux de complications des interventions est accru chez les patients ayant un syndrome ischémique thrombotique en comparaison de ceux ayant une maladie coronarienne stable, et de nombreuses études ont cherché à déterminer le schéma thérapeutique optimal accompagnant l’intervention. Les schémas habituels combinant antithrombotiques puissants et antiagrégants plaquettaires, bien qu’efficaces sur le risque d’événement ischémique indésirable, sont grevés d’un haut risque de complications hémorragiques de mauvais pronostic, fortement associées à la mortalité précoce et tardive. Dans ce contexte, les auteurs d’un vaste essai multicentrique international, l’essai ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Strategy), mené auprès de 13 819 patients, présentent les résultats de l’évaluation d’un nouveau schéma thérapeutique intégrant un anticoagulant inhibiteur direct de la thrombine, la bivalirudine, chez les patients ayant subi une intervention coronarienne percutanée pour syndrome coronarien aigu à risque modéré à sévère.

Sur les 13 819 patients de l’essai ACUITY, 7 789, qui ont eu une intervention percutanée après angiographie, ont constitué le groupe soumis à évaluation. L’essai, prospectif, randomisé, comportait trois schémas pharmacologiques antithrombotiques. Le premier (n = 2 561 patients), associait héparine non fractionnée ou enoxaparine et inhibiteur des glycoprotéines IIb/IIIa (anti-GP IIb/IIIa), le deuxième  combinait bivalirudine et anti-GP IIb/IIIa (n = 2 609), le troisième administrait la bivalirudine seule (n = 2 619).
Les critères, évalués à 30 jours, étaient l’ischémie (décès, infarctus du myocarde ou revascularisation non prévue pour ischémie), la survenue d’une hémorragie majeure, et le bénéfice clinique net opposant ischémie et hémorragie majeure.

L’essai n’a pas mis en évidence de différences significatives sur les trois critères d’intérêt chez les patients des groupes suivant le schéma héparine + anti-GP IIb/IIIa et bivalirudine  + anti-GP IIb/IIIa. Les proportions de patients ayant eu un événement ischémique étaient de 9 % (n = 243) sous bivalirudine + anti-GP IIb/IIIa vs 8 % (n = 210) sous héparine + anti-GP IIb/IIIa (risque relatif, RR = 1,14 ; intervalle de confiance, IC à 95 % 0,95-1,36). Les chiffres correspondants étaient de 8 % (n = 196) vs 7 % (n = 174) pour la survenue d’une hémorragie majeure (RR = 1,11 ; IC à 95 % 0,91-1,35), et 15 % (n = 389) vs 13 % (n = 341) pour le bénéfice clinique net (RR = 1, 12 ; IC à 95 % 0,98-1,28).

Les taux de survenue d’un événement ischémique ne sont pas apparus significativement différents dans le groupe recevant la bivalirudine seule et celui traité par héparine associée à un anti-GP IIb/IIIa (9 %, n = 230 vs 8 %, n = 210, RR = 1,07 ; IC à 95 % 0,89-1,28).

En revanche, la fréquence des saignements majeurs s’est avérée significativement moindre dans le groupe traité par bivalirudine seule que dans celui sous héparine + anti-GP IIb/IIIa (4 %, n = 92 vs 7 %, n = 174, RR = 0,52 ; IC à 95 % 0,40-0,66). Cette réduction des hémorragies majeures était à l’origine  une tendance à l’amélioration du  bénéfice clinique net à 30 jours (12 %, n = 303 vs 13 %, n = 341, RR = 0,57 ; IC à 95 % 0,75-1,00), et ce bénéfice de la monothérapie par la bivalirudine persistait, homogène, sans interaction significative notamment de l’âge, du sexe, de l’existence ou non d’un diabète, des paramètres initiaux comme l’élévation des troponines et le score TIMI de risque de l’angor instable.

Dr Claudine Goldgewicht

Référence
Stone G et coll. « Bivalirudin in patients with acute coronary syndromes undergoing percutaneous coronary intervention : a subgroup analysis from the Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategy (ACUITY) trial ». Lancet 2007 ; 369 : 907-19.

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