Les infections du site opératoire demeurent une complication dont la fréquente est estimée aujourd’hui à environ 1 % des interventions chirurgicales aux Etats-Unis. Ce risque dépend à la fois de la technicité du chirurgien, du type d’intervention (classée en « chirurgie propre », « chirurgie propre contaminée », « chirurgie contaminée » et « chirurgie sale et infectée ») (voir tableau) et du patient lui-même (état général et colonisation éventuelle par un Staphylococcus aureus). On conçoit donc que l’un des facteurs principaux sur lequel on puisse espérer agir préventivement soit l’antisepsie cutanée. Mais malgré l’importance de la question on ne disposait pas jusqu’ici d’études randomisées de grande ampleur permettant de comparer entre elles différentes préparations antiseptiques dans cette indication.
Cette lacune est comblée avec la publication du travail d’une équipe américaine multicentrique. Rabih Darouiche et coll. ont inclus 897 sujets devant bénéficier d’une chirurgie « propre contaminée » dans cette étude. Les interventions concernaient le tube digestif, le thorax, l’appareil gynécologique ou le système urinaire. Ces patients ont été randomisés entre une antisepsie du site opératoire par une préparation de chlorhexidine alcoolique (2 % de gluconate de chlorhexidine et 70 % d’alcool) ou par une solution aqueuse de 10 % de povidone iodée. Le critère principal de jugement était la survenue dans les 30 jours d’une infection du site opératoire. Ce diagnostic était porté par des investigateurs ignorant à quel antiseptique les patients avaient été assignés.
Une réduction du risque de 41 %
Les résultats de 849 participants ont pu être analysés en intention de traiter. La chlorexidine s’est révélée significativement plus efficace que la povidone iodée avec 9,5 % d’infections du site opératoire contre 16,1 % (diminution du risque de 41 % avec la chlorexidine [intervalle de confiance à 95 % entre 15 et 59 % ; p=0,004]). Dans le détail, les taux d’infections superficielles et profondes de la plaie opératoire ont été respectivement de 4,2 et 1 % avec la chlorexidine et de 8,6 et 3 % avec la povidone iodée. En revanche les infections d’un organe profond ont eu une fréquence similaire dans les deux groupes (4,4 et 4,5 %). La tolérance des deux produits a été équivalente (0,7 % de prurit ou d’érythème au niveau de la plaie opératoire dans les deux groupes). Sur le plan microbiologique, le type de bactéries isolées des plaies infectées était similaire dans les deux groupes à l’exception d’une sous-représentation des streptocoques chez les patients traités par povidone iodée.
La chorhexidine qui s’était déjà révélé plus efficace que la povidone iodée pour la prévention des infections systémiques après pose d’un cathéter lui est donc supérieure pour réduire le risque d’infection de la plaie opératoire. Pour les auteurs, cet avantage clinique doit être lié à son action antiseptique plus rapide et plus prolongée.
Pour l’éditorialiste du New England Journal of Medicine (2), la chorhexidine alcoolique doit donc être préféré dès maintenant à la povidone iodée comme antiseptique cutané pré-opératoire.
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Tableau |
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Dr Céline Dupin
