Attention à la surcharge liquidienne chez l’insuffisant rénal aigu en réanimation

Perfuser est un acte obligatoire et indispensable en milieu de soins intensifs et de réanimation (USI). L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est particulièrement fréquente en USI, avec une prévalence d'environ 16 % à l'admission, grimpant à 57 % (IC95 % : 55,0-59,6 %) au cours de la première semaine et à 53 % (IC95 % : 49,9-56,5 %) chez les patients atteints de septicémie grave. L’IRA est associée à une augmentation de la morbidité, et surtout de la mortalité, avec un rapport de cotes pour les décès allant jusqu'à 7,18 (IC95 % : 5,13-10,04). Hypovolémie et septicémie sont les étiologies les plus fréquentes de l'IRA en USI. De plus, l'oligurie, l'un des critères de définition de l'IRA, est le deuxième motif de la perfusion. C’est ainsi que les patients atteints d'IRA reçoivent de grandes quantités de liquides, soit pour une septicémie, soit en réponse à une hypovolémie et/ou une oligurie. Mais jusqu'à 50 % des patients oliguriques en USI ne répondent pas à la thérapie liquidienne par une augmentation accrue de la diurèse.

Or une balance hydrique positive peut être délétère chez l’insuffisant rénal aigu, qu’elle soit momentanée ou étalée dans le temps. Quel lien existe-t-il entre l'équilibre hydrique quotidien, la mortalité et la récupération rénale chez les patients admis pour des lésions rénales aiguës ?

Une étude de cohorte rétrospective danoise, menée pendant 2 ans, a tenté de répondre à cette interrogation en étudiant 863 patients, d’âge moyen 66,2 (14,2) ans, présentant des lésions rénales aiguës. Ont été exclus, les malades âgés de moins de 18 ans, ou en insuffisance rénale chronique ou bien admis depuis plus de 24 heures en USI.

Ont été mesurées, les créatininémies sanguines avec des bilans hydriques quotidiens au cours des cinq premiers jours de l'hospitalisation en USI. Des techniques de modélisation, ajustées en fonction de l'âge, du sexe et de la gravité de la maladie, ont corrélé le développement de la surcharge hydrique avec la survie et la récupération de la fonction rénale. Au cours de la période d'observation de 5 jours, 327 patients (38 %) ont quitté la cohorte, soit en raison d'un décès (n=72, 22 %), soit d'une sortie de l'USI (n=255, 78 %). Ce sont donc 523 patients qui ont été étudiés pendant 5 jours

Moindre survie et moindre récupération rénale

Parmi les 863 patients, 460 (53 %) et 254 (29 %) patients en IRA (selon les critères KDIGO : augmentation de la créatininémie >26,5 μmol/L en 48 heures ou de 150 % au-dessus de la valeur initiale en 7 jours) ont présenté des surcharges hydriques de 5 % et 10 %, respectivement, au cours des 5 premiers jours de l’hospitalisation. Ces surcharges liquidiennes étaient corrélées à une réduction de la survie et de la récupération de la fonction rénale.

Bien que l'absence de données prospectives randomisées empêche toute conclusion définitive et qu’il existe de nombreux facteurs confondants liés aux diverses étiologies de l’IRA, cette étude suggère qu’une accumulation de liquide, même très modeste, devrait être un sujet de préoccupation devant des patients d’USI atteints d'insuffisance rénale aiguë. Et d’en appeler à des essais randomisés pour préciser cette association. Dans cette attente, que faire de ces résultats qui confortent ceux d’autres études ? Peser quotidiennement les patients, très certainement !

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Berthelsen RE et coll. : Fluid accumulation during acute kidney injury in the intensive care unit. Acta Anaesthesiol Scand. 2018 ; 62 :780-790.

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