La réduction de volume pulmonaire endoscopique réalisée grâce à l'implantation de valves unidirectionnelles endobronchiques est un traitement proposé pour certains patients atteints d'emphysème grave. Les résultats fonctionnels les plus intéressants sont observés lorsque l’insertion de la valve aboutit à une atélectasie complète du lobe traité. Cet effet s’obtient seulement en l’absence de circulation aérienne distale par les communications anatomiques interalvéolaires (pores de Kohn) et inter-broncho-alvéloaires (canaux de Lambert).
Cette ventilation collatérale ne joue normalement qu’au sein d’un même lobe et se trouve limitée par les feuillets scissuraires. Pour déterminer l’absence d’une ventilation collatérale, il faut donc, dans un premier temps, vérifier, par un scanner thoracique, la présence d’une scissure complète. L’analyse scannographique n’étant pas toujours simple, il est nécessaire de s’assurer de l’absence de circulation collatérale avant l’insertion des valves, au moment de l’endoscopie thérapeutique. La bronche à traiter est alors occluse temporairement par un cathéter à ballonnet, qui bloque le débit inspiratoire mais permet l'écoulement du flux expiratoire. La persistance d’un débit expiratoire à travers le cathéter suggère l’existence d’une ventilation collatérale alors qu’un écoulement baissant graduellement jusqu’à zéro signe son absence.
Essai comparatif sur 68 patients avec emphysème sans ventilation collatérale
Les résultats de la pose de valves endobronchiques dans une population de patients emphysémateux sélectionnés de cette manière viennent d’être publiés (1).
Les patients atteints d'un emphysème grave et avec l’absence
confirmée de
ventilation collatérale ont été randomisé pour bénéficier d’un
traitement endobronchique (groupe valve) ou un traitement médical
classique (groupe témoin). Les critères de jugement consistent en
l’amélioration à 6 mois du volume expiré maximal à la
première seconde (VEMS), de la capacité vitale forcée (CVF) et de
la distance parcourue au test de marche de 6 minutes.
Quatre-vingt-quatre patients ont été recrutés, de juin 2011 à novembre 2014, dont 16 ont été secondairement exclus en raison de la présence d’une ventilation collatérale lors de l’endoscopie (13 patients) ou du fait d’une impossibilité technique de placement des valves (3 patients). Les 68 malades étudiés (moyenne d’âge de 59 ± 9 ans ; 46 femmes) ont été affectés par tirage au sort dans le groupe valve (34 patients) ou dans le groupe de contrôle (34 patients).
A l’inclusion, le VEMS et la CVF étaient de 29 ± 7 % et de 77 ± 18 % des valeurs prédites, respectivement. La distance parcourue au test de marche en 6 minutes était de 374 ± 86 m. Les groupes sont comparables, en dehors de la proportion de femmes, plus élevée dans le groupe témoin (28 par rapport à 18, p=0,01).
Amélioration significative de la fonction pulmonaire et des capacités d’exercice en cas de pose de valves
Dans le groupe traité, le nombre médian de valves endobronchiques mises en place est de 4 (de 2 à 7) et la durée du geste endoscopique (réalisé sous anesthésie générale) est de 18 minutes (de 6 à 51 min). La durée médiane d’hospitalisation après traitement est d’une journée (de 1 à 13 jours).
En analyse en intention de traiter, il existe à 6 mois une amélioration significative de tous les paramètres dans le groupe valves. L'augmentation du VEMS est de 140 ml (Intervalle de confiance à 95 % [IC 95] de 55 à 225 ml), l'augmentation de la CVF de 347 ml (IC à 95 % de 107 à 588 ml), et l'augmentation de la distance de marche en 6 minutes est de 74 m (IC 95 %, de 47 à 100 m) (p < 0,01 pour toutes les comparaisons).
En 6 mois, 23 événements indésirables graves (dont un décès) sont relevés dans le groupe valve, par rapport à 5 dans le groupe témoin (p<0,001). La complication la plus fréquente est la survenue d’un pneumothorax (6 patients sur 34 soit 18 %). Les valves nécessitent parfois d’être replacées (12 % des malades) ou retirées (15 %).
Ainsi, dans cette étude où les patients sont sélectionnés sur l’absence de ventilation collatérale interlobaire, la pose de valves endobronchiques permet d’améliorer considérablement la fonction pulmonaire et la capacité d'exercice chez les patients souffrant d'emphysème grave. Les complications requièrent un suivi particulièrement vigilant et le bénéfice à long reste à déterminer.
Dr Béatrice Jourdain
