L'oxygénothérapie à haut débit (OHD) via une canule nasale est utilisée en réanimation dans la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique ; son utilisation en cas d'exacerbation aiguë de BPCO (EA-BPCO) et à plus forte raison à domicile, est bien moins connue. L’OHD a des effets physiologiques favorables chez les patients hypercapniques atteints de BPCO.
Elle diminue l'espace mort anatomique et la stagnation du CO2 dans les voies aériennes, entraîne une augmentation de la pression de fin d'expiration ce qui réduit le travail respiratoire, et a un effet favorable sur l'humidification et le réchauffement de l'air inspiré favorisant la clairance des voies respiratoires. Nagata et coll. présentent les résultats d'une étude randomisée multicentrique japonaise de 52 semaines évaluant la survenue d’EA-BPCO chez 99 participants hypercapniques sous oxygénothérapie de longue durée (OLD) pendant au moins 16/24 h depuis plus d'1 mois. Les participants ont été randomisés soit pour recevoir une OHD supplémentaire (groupe traité, n = 49), soit pour poursuivre l'OLD seule (groupe contrôle, n = 50).
Une étude randomisée
La cohorte globale comprenait principalement des hommes (88 %) âgés de 65 à 82 ans, dont la PaCO2 était toujours supérieure à 45 mm Hg au début de l’étude. Tous présentaient une BPCO de stade GOLD 2 à 4 et avaient subi au moins une EA-BPCO au cours de l'année précédente. Les malades préalablement appareillés par ventilation non invasive ou pression positive continue pour syndrome d’apnée du sommeil ont été exclus.
Le groupe traité disposait d’un matériel spécifique (myAIRVOTM 2, Fisher and Paykel Healthcare) réglé au débit de 30 à 40 litres par minute, avec humidification, utilisée au moins 4 heures la nuit en association à l’OLD. Des évaluations de la qualité de vie, du sommeil, de la dyspnée et de la fonction respiratoire ont été réalisées à 12, 24 et 52 semaines. Toutes les notifications d'EA-BPCO ont été revues pour confirmation et classement selon leur gravité (légère, modérée ou sévère) à partir du recueil quotidien des symptômes et des modifications de traitement. Le principal résultat de l'étude est l’effet du traitement par OHD sur le taux d'exacerbation modérée ou sévère par malade et par an.
Moins d’exacerbations à long terme
L’utilisation d’une canule nasale d’oxygénothérapie à haut débit a significativement réduit le taux d’exacerbations modérées/sévères : 1,0/malade/an dans le groupe OHD/OLD contre 2,5/malade/an dans le groupe OLD (p<0,002), le risque relatif étant de 2,85 (IC à 95 % 1,48-5,47). Pendant le suivi, le délai médian de survenue de la 1ère EA-BPCO était de 25 semaines (14,1-47,4) dans le groupe OLD ; un tel événement n’était pas atteint dans les 52 semaines de l’essai dans le groupe OHD/OLD.
Les résultats complémentaires sont de moindre importance clinique. Dans le groupe OHD/OLD ont été observées notamment une amélioration transitoire du score global de qualité de vie, une légère augmentation (+1 %) de la saturation en O2 à 52 semaines et une amélioration légère et transitoire de la fonction respiratoire. L’OHD n’a pas contribué à élever la capnie pendant toute la durée de l’étude.
La tolérance de l'OHD était bonne avec une durée moyenne d’utilisation bien au-dessus de la valeur prérequise (7,3 h). L’OLD n’a pas varié (entre 1,5 et 1,6 L/min) pour les sujets pendant l’étude. Ce travail confirme donc le bénéfice de l'OHD sur l’objectif primaire de la recherche, à savoir la survenue d'EA-BPCO chez le patient BPCO. Les mécanismes de cette amélioration ne sont pas encore très clairs : il pourrait s'agir d’un meilleur drainage des sécrétions favorisé par l’humidification et d’une amélioration de la force musculaire respiratoire par meilleure efficacité ventilatoire. Rappelons toutefois que l’HAS n’a pas validé l’utilisation de l’OHD dans cette indication.
Dr Bertrand Herer
