Cancers de la vessie : le sondage urétéral avant la cystectomie augmente le risque de récidive

Plus de la moitié des malades atteints de cancer de la vessie (KV) ont une dilatation de la voie excrétrice au moment de la cystectomie totale (CT) ; cette dilatation signe une tumeur déjà avancée et annonce une survie spécifique écourtée. Elle menace aussi la fonction rénale et justifie donc un traitement propre si la CT ne peut être pratiquée rapidement (ou en cas de pyélonéphrite aiguë), d’autant qu’une éventuelle chimiothérapie néo-adjuvante (cisplatine) ne peut se faire que si le capital néphronique est suffisant.

Le drainage des cavités rénales en préopératoire permet de désobstruer l’uretère et peut être réalisé, soit par cystoscopie (montée d’une sonde JJ), soit par néphrostomie.

Les auteurs bernois ont voulu apprécier le retentissement de ces 2 types de drainage sur l’incidence des récidives de cancer urothélial.

Entre 2000 et 2016, ils ont pratiqué 1 005 CT pour KV et suivi leurs malades cliniquement, par urographie ou uroscanner, voire résonance magnétique ou urétéropyélographie rétrograde en cas d’insuffisance rénale, mais aussi par échographie rénale, clichés du thorax, cytologie urétrale et examens biologiques, en comparant ceux qui avaient eu une JJ (GJJ), une néphrostomie (GNS) ou pas de drainage.

Le type de drainage était laissé à la discrétion du chirurgien, en ne drainant qu’un rein si la dilatation était unilatérale. Les berges de résection ont été analysées en extemporané et on a recoupé les uretères jusqu’à ce qu’elles soient indemnes. Toutes les récidives ont été confirmées par cytologie ou biopsie.

Mieux vaut recourir à un drainage par néphrostomie percutanée

Sur les 1 005 KV opérés, 226 (23 %) étaient associés à une dilatation des voies excrétrices (186 uni et 40 bilatérales). Sur ces 226 dilatations, la moitié (114) a été drainée en préopératoire (53 GJJ et 61 GNS). Le suivi moyen a été de 3 ans, plus court (21 mois) chez les malades drainés.

Une récidive cancéreuse urothéliale est survenue chez 31 malades (3 % de la totalité) en moyenne après 18 mois. Mais, s’il n’y en a eu aucune dans le GNS, on en a observé 7 sur les 53 GJJ, soit 13 %, toutes précoces et toutes du côté sondé, d’autant plus fréquentes que la JJ est restée longtemps en place.

La montée d’une sonde JJ multiplie par 4 le risque de récidives urothéliales (et les instillations intra-vésicales par 3), ce qui se traduit par une diminution de la survie sans récidive dans le GJJ.

S’il est impératif de drainer un bassinet dilaté avant cystectomie totale d’un cancer de la vessie, mieux vaut recourir à un drainage par néphrostomie percutanée.

Dr Jean-Fred Warlin