Chloroquine : un débat intense en ville et à l’hôpital

Paris, le vendredi 27 mars 2020 - Comme dans le dessin de Caran d’Ache publié en 1898 dans le Figaro en pleine Affaire Dreyfus : lorsqu’un chef de service somme ses collaborateurs de « ne surtout pas parler de  la chloroquine » ils finissent tous par se battre après en avoir parlé…

L’hydroxychloroquine sème ainsi la pagaille partout où elle est évoquée, de la réunion (virtuelle) de famille au plus haut sommet de l’État.

Un décret pour « protéger » les patients chroniques

Pas sûr que le décret publié hier permette d’apaiser ces tensions.

Le texte prévoit la limitation de la délivrance de l’hydroxychloroquine en officine à des indications médicales strictes (polyarthrite rhumatoïde, lupus, et en prévention des lucites), et l'interdiction de l'exportation des spécialités contenant de l'hydroxychloroquine, mais aussi des médicaments contenant l'association lopinavir/ritonavir (utilisée dans le traitement du VIH), antiviraux eux aussi expérimentés contre le Covid-19.

Il s'agit « d’éviter les risques de rupture » à cause de la multiplication d’ordonnances « sans aucune justification » a indiqué le Dr Dominique Martin, directeur général de l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament).

Le décret confirme aussi, comme annoncé par le ministre de la Santé Olivier Véran, qu'à titre dérogatoire « l'hydroxychloroquine et l'association lopinavir/ritonavir peuvent être prescrits, dispensés et administrés sous la responsabilité d'un médecin aux patients atteints par le Covid-19 (…) dans les établissements de santé qui les prennent en charge ». Cependant, le texte va plus loin que les déclarations initiales du ministre, puisqu’il ne fait pas mention d’une limitation à des cas sévères, et n’impose pas de décision collégiale. Par ailleurs, il prévoit que les médicaments visés pourront être délivrés aux patients ayant reçu une première prescription hospitalière « pour la poursuite de leur traitement si leur état le permet et sur autorisation du prescripteur initial, à domicile ».

Ces mesures s’écartent donc en partie de l'avis du Haut conseil de la santé publique (HSCP) qui recommandait d’exclure, hors protocole d'essai, l'utilisation de l'hydroxychloroquine pour la prise en charge du Covid-19 sauf « pour les cas présentant des signes de gravité ».

Cette dernière restriction, qui n’a donc pas été reprise dans le texte du décret, avait d’ailleurs fait bondir les fervents partisans de la chloroquine, dont le plus célèbre, le Pr Raoult, qui assure que c’est à la phase précoce de l’infection par le SARS-CoV-2 que l'hydroxychloroquine est efficace.

La difficile mise sur orbite de Discovery

L'espoir qu'a fait naître l'infectiologue Didier Raoult perturbe également la grande étude Discovery* qui est en train de recruter des patients.  Ainsi, comme ils en témoignent dans les colonnes de l’Express, les infectiologues de l’hôpital Bichat se sont heurtés au refus de plusieurs malades. « Il y a un tel tapage médiatique irrationnel que certains patients refusent d’être enrôlés dans l’essai Discovery parce qu’ils ne veulent pour traitement que de l’hydroxychloroquine » peste le professeur Xavier Lescure, infectiologue à Bichat. « Malgré tout le respect que j’ai pour lui, Raoult gêne la réalisation d’une recherche méthodologique robuste. On ne peut colporter des certitudes et jouer avec l’espoir des gens. Il nous fait perdre du temps » poursuit-il.

Directeur du consortium REACting, dédié à la réponse aux maladies infectieuses, qui coordonne l’essai clinique européen, le professeur Yazdan Yazdanpanah (CHU Bichat, Paris) confie sa stupéfaction : « les refus viennent des patients mais aussi de leurs médecins ! ». Une attitude incompréhensible pour l’expert qui estime que les études sont très loin de prouver l’efficacité de l’hydroxychloroquine : « in vitro, dans les tubes à essai, tous les traitements marchent contre le Covid », insiste-t-il.

Rappelons en effet que si une étude du Pr Raoult et des travaux d’une équipe chinoise ont mis en avant des résultats positifs, d’autres, comme ceux commentés le 26 mars dans le JIM ont conclu à l’inefficacité de ce traitement.

Ils en ont parlé

Au-delà des travaux de recherche, « l’affaire de la chloroquine » perturbe également la pratique quotidienne. Ainsi, dans le Nouvel Observateur, un réanimateur du centre hospitalier régional Metz-Thionville, le Docteur Damien Barraud fait part de sa colère et dit en vouloir au Pr Raoult pour ses déclarations tonitruantes.

« Sa communication effroyable nous a fait perdre du temps, elle a aussi désorganisé nos services. On essayait tous de tirer dans le même sens et maintenant, il y a des soignants qui s’enguirlandent pour avoir ou pas de la chloroquine (…). Il est urgent que chacun se reprenne, garde la tête froide, que les gens se mettent à travailler ensemble, dans des cadres clairs, pour stopper cette fuite en avant du scoop scientifique qui ne produit que de la science de mauvaise qualité ».

Un point de vue bien entendu contredit par d’autres cliniciens. Ainsi, pour le Pr Perronne (CHU Raymond Poincaré, Garches) : « il y a urgence sanitaire. C’est très bien de faire des études, mais les malades en état grave ne peuvent pas attendre. Il faut en donner dès maintenant aux patients. »

La polémique ne s’arrête nullement aux frontières françaises. Outre-Atlantique, où l’épidémie commence à prendre des proportions importantes, un médecin de ville qui a fait parler de lui ces dernières heures, le Dr Zev Zelenko exerçant à Monroe dans l’état de New York, vient d’écrire une lettre ouverte à l’intention du président Trump dans laquelle il explique avoir traité par hydroxycloroquine, azythromicine, et sulfate de zinc, 500 patients présentant les symptômes du Covid-19.

Selon lui aucun de ces patients n’a nécessité de placement en réanimation et aucune victime n’est à déplorer…Depuis, ce courrier agite les débats aux Etats-Unis et Zev Zelenko pourrait devenir dans les heures à venir le « Raoult » américain, celui qui fait espérer et qui tout en même temps irrite par sa parole publique.

Affaire à suivre, sans aucun doute.

EDIT (27 mars - 20h30) : Dans une nouvelle version, publiée ce 27 mars en fin de journée, le texte du décret a été modifié une nouvelle fois et précise désormais que les prescriptions doivent être limitées aux cas graves, se rapprochant finalement de l'avis du Haut conseil de la Santé publique.

Frédéric Haroche

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Vos réactions (7)

  • Sans risque majeur et on a rien d'autre à proposer

    Le 27 mars 2020

    Je ne sais absolument pas si le traitement du Pr Raoult est efficace.
    Ce que je sais est qu'il est sans risque majeur et qu'on a rien d'autre à proposer.
    S'il est vraiment inefficace, le meilleur moyen de confondre le Pr Raoult est de laisser tout le corps médical le prescrire et dans 15 jours le Pr Raoult est scientifiquement tué; ses ennemis le savent bien, ce qui rend suspecte leur opposition farouche.
    Si en 39/45 on avait attendu l'invention de la bombe atomique pour se défendre...On en est pourtant là.

    Dr Guy Alessandri

  • Une nuance qui n'est pas que sémantique

    Le 27 mars 2020

    "Rappelons en effet que si une étude du Pr Raoult et des travaux d’une équipe chinoise ont mis en avant des résultats positifs, d’autres, comme ceux commentés le 26 mars dans le JIM ont conclu à l’inefficacité de ce traitement." F Haroche

    Il me semble que le CR fait le 26/03 dans le JIM de l'étude chinoise (que je n'ai pas lue) comparant divers traitements ne conclut pas et ne permet pas de conclure à l'inefficacité du traitement par Chloroquine, mais seulement qu'elle n'a pas montré de différence d'évolution entre les groupes.
    Dans un débat hélas devenu polémique et attristant la rigueur aidera peut être à revenir à l'essentiel, l'intérêt général des patients et de toute la communauté.

    Dr VP

  • Dysfonctionnements irratrappables

    Le 27 mars 2020

    Encore une fois, l’action met en lumière l’idée, parfois implicite, qui court chez les décideurs, enfin tout du moins chez ceux qui écrivent les actes réglementaires et assurent effectivement la fonction d'information des pouvoirs publics élus et de mise en œuvre de leurs politiques.

    La décision de faire de la prescription hors AMM du Plaquenil en cas de Covid19 un monopole hospitalier peut se lire à plusieurs niveaux.

    Le premier, bien compréhensible, et louable, est de ne pas entraîner de pénurie pour ceux bénéficant de prescriptions conformes à l’AMM dans les cas de lupus ou de PR, soucis d’approvisionner correctement l’officine de médicaments indispensables. Soit.

    Le second est bien entendu le monopole donné à l’hôpital qui, rappelons nous en, accueille les formes graves de Covid19 pour les prescriptions hors AMM, alors même qu’il est très clair que l’idée derrière l’intuition du Dr Raoult est de traiter les formes non encore compliquées, d’y réduire la durée de la charge virale détectable, quand celle ci est souvent nulle dans les cas sévères, avec l’espoir qu’une telle diminution permettra à la majorité des patients ainsi traités de ne pas faire de complications graves.

    La machine conseilleuse-décideuse, c’est à dire les conseillers qui donnent les idées administrativo-compatibles et les instances administratives tout unis, délivre encore une fois un signal, fruit, comme je le disais précédemment, d’une perception partielle de ce qu’est un système de santé, avec l’idée que son vrai centre est l’hôpital. Ainsi je crains que le « choix » de faire peu de test PCR découle de cette idée, de n’utiliser que ce sur quoi on croit avoir la main.

    L’autre option, outre certainement des difficultés logistiques importantes, mais d’autres pays les ont surmonté, aurait entraîné la dissémination des ressources PCR bien au-delà de « centres référents » hospitaliers.

    De telles idées préconçues, sous-jacentes et probablement inconscientes ont de multiple effets, et, chaque fois qu’une décision doit être éclairée par la machine administrative, il joue.

    La tactique imaginée par Didier Raoult implique une dissémination du diagnostic PCR et de la prescription du traitement préconisé (hydroxychloroquine + azythromycine), qui ne peut plus être centralisé ni confinées au seul Hôpital. Elle heurte de plein fouet la préconception administrative, propagée aux décideurs politiques administrativo-requérants (ce qui est toujours le cas, surtout s’ils manquent d’inspiration). La ténacité des préjugés, l’opiniâtreté de la couche administrative à persévérer dans une vision partielle de la réalité des ressources du système de santé étonne...
    Je prends connaissance à la minute d’une interview du Pr Raoult ( https://marcelle.media/2020/03/26/covid-19-entretien-avec-celui-qui-est-au-coeur-des-polemiques-didier-raoult/ ). J’en extrais ceci :

    Question :Qu’est-ce qui, selon vous, empêche de généraliser ces tests et ces examens au scanner à l’ensemble du pays ?
    Réponse :C’est d’abord une question de volonté politique et de mise en place logistique. Les moyens, nous les avons. Entre les laboratoires d’analyses privés, les laboratoires vétérinaires de très grande qualité que nous possédons, les médecins de ville et les infirmières libérales, tous qualifiés pour faire des prélèvements, ainsi que nos ressources hospitalières, il y a de quoi faire. Ici, nous ne sommes pas des extra-terrestres. Si nous arrivons à faire 2 000 tests par jour à l’IHU de Marseille je ne peux pas croire que la France entière ne soit pas capable de faire comme en Allemagne ou en Corée du Sud. 100 000 tests par jour, c’est ce dont nous aurions besoin et nous en sommes capables. Des tests PCR de base, hors épidémie, nous en faisons 300 000 par an à l’IHU.

    Raoult évoque un panoramique de ressources mobilisables, qui vont bien plus large que la seule base hospitalière. Il voit large, et hors le cadre convenu.C'est ce qui convient en ces heures tragiques devant l'inconnu et l'exceptionnel.

    Il faudra, le moment venu, faire la révision de ce qui s’est passé, et du pourquoi ça c’est passé ainsi, et au-delà des seuls lampistes élus. Pourquoi une procédure TINA (sans autre alternative) s’est imposée, et a diffusé, et pourquoi s’y est-on accroché.

    Ceci que le Pr Raoult ait eu raison ou qu’il ait eu tort. La seule chose à retenir étant, s’il avait eu raison, est-ce que le plan qu’il proposait (et a mis partiellement en pratique) aurait pu, compte tenu des limitations conceptuelles constatées, être effectivement déployé.

    Une grande partie des dysfonctionnements du système de santé a des racines conceptuelles, et sont le fruit de préjugés doctrinaux qu'aucune épreuve ne parvient, et on en a hélas la preuve, à dépasser. En conséquence aucune réforme de ce système pourra être efficace si les présupposés doctrinaux de l’organisation actuelle ne sont pas mis sur la table.

    Dr Gilles Bouquerel

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