Comment scanner et ponction dirigée influencent la prise en charge des nodules pulmonaires solitaires ?

Faut il d'emblée opérer les nodules pulmonaires isolés au risque d'enlever des lésions bénignes ou plutôt surveiller l'évolution en retardant éventuellement la cure chirurgicale de lésions néoplasiques ? La décision est parfois difficile. Une équipe anglaise a évalué l'impact de la tomodensitométrie et de la ponction dirigée sur la prise en charge des patients par les cliniciens. 114 cas de nodules pulmonaires isolés de moins de 3 cm ont été étudiés rétrospectivement par un panel de 6 médecins. 75 patients étaient fumeurs ou ex-fumeurs et 27 avaient un antécédent de néoplasie. Chaque cas était présenté sous trois formes : (1) anamnèse, éléments cliniques et radio thoracique, (2) avec résultats tomodensitométriques en sus, et (3) avec tous les éléments précédents et les résultats de la ponction dirigée.

Les cliniciens devaient préciser dans chacune des présentations leur estimation semi-quantitative de probabilité de lésion maligne (faible, moyenne, forte) et leur stratégie thérapeutique.
29% des nodules étaient bénins. Parmi les 71% nodules malins, 2/3 n'ont pas fait l'objet d'un traitement curatif (chirurgie incomplète, radiothérapie ou refus de traitement).
Logiquement, l'accord collégial entre les 6 médecins était plus facilement obtenu lorsqu'ils disposaient de tous les éléments décisionnels. De même, le nombre de décisions adaptées (c'est à dire chirurgie curatrice en cas de malignité et pas de chirurgie en cas de bénignité) en était renforcé. Tomodensitométrie et ponction sous scanner évitaient surtout les exérèses chirurgicales inutiles en cas de probabilité intermédiaire de malignité.

Bien sûr, le recours à la ponction sous scanner rend particulièrement rentable ce type de prise en charge par rapport aux chirurgies diagnostiques.
En attendant la généralisation du Pet Scan, le meilleur moyen d'améliorer la prise en charge des nodules solitaires reste donc, en cas de doute, le scanner et la ponction dirigée afin d'éviter au patient une chirurgie inutile.

Dr Philippe Rouzaud


Baldwin DR et coll. : " Management of solitary pulmonary nodules : how do thoracic computed tomography and guided fine needle biopsy influence clinical decisions ?" Thorax 2002 ;57 : 817-822. © Copyright www.jim.fr 2002.

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