Contrôle de l’épidémie de Covid-19, aux confins de l’isolement

En l’absence de vaccins, les moyens de contrôler la pandémie mondiale de Covid-19 se limitent à des mesures simples : distanciation sociale, traçage des cas contacts dans certains pays et isolement des cas symptomatiques ou biologiquement positifs.

A Wuhan (Chine), toutes ces mesures, y compris le traçage par géolocalisation, la quarantaine de masse ont été mises en œuvre en janvier et en février 2020, cependant que les écoles étaient fermées. Tous les cas identifiés par RT-PCR sur prélèvement nasopharyngé étaient immédiatement mis à l’isolement manu militari dans des bâtiments construits à cette fin. Cette logique s’appuie sur une constatation confinant à l’obsession : plus l’on tarde à isoler, plus le risque de transmission augmente et se perpétue.

Deux stratégies d’isolement différentes

La plupart des pays européens et les Etats-Unis ont mis en place des mesures voisines sur un mode moins autoritaire avec un confinement moins drastique qu’en Chine- quoique variable d’un pays à l’autre- mais en accordant une large place à l’isolement selon diverses modalités : hospitalisation dans les formes sévères ou quarantaine à domicile pour les formes légères ou les cas contacts. L’observance de ces mesures est plus ou moins étroite en dépit de la limitation encadrée des déplacements, plus ou moins contraignante selon les pays. En Israël, par exemple, 57 % des sujets atteints d’une infection non confirmée ne les respectaient pas pour des motifs compréhensibles : l’absence de compensation financière et le manque d’informations précises sur les mesures strictes d’isolement quand il s’agit du domicile.

L’isolement des cas positifs au sein d’une institution conçue à cet effet a le mérite de faciliter un contrôle strict des allées et des venues, tout en veillant au respect des gestes barrières et en les rappelant au besoin : c’est la politique adoptée en Chine où pendant l’épidémie il était totalement interdit de sortir. Il est probable que cette stratégie est plus efficace que l’isolement au domicile plus propice aux entorses au règlement. En effet, elle permet de diminuer les contacts domestiques de 75 % et ceux au sein de la communauté de 90 %. Les pratiques plus libérales des pays occidentaux conduiraient à des chiffres de respectivement 50 % et 75 %. Pour ce qui est des cas contacts, la réduction des interactions atteindrait globalement 50 % dans les deux cas de figure. Les infections asymptomatiques, pour leur part, échappent à tout contrôle.

Un seul modèle testé : GeoDEMOS-R

Toutes ces notions éparses ont été confrontées à un modèle dit GeoDEMOS-R qui a le mérite de les intégrer pour simuler la propagation d’un agent infectieux au sein d’une population urbaine et calculer l’impact des mesures suivantes sur l’évolution de l’épidémie : quarantaine sous toutes ses formes, pratiques de distanciation sociale et fermeture des écoles.

Le taux de reproduction de base-R0- a été fixé à 2 pendant les quatre premières semaines de l’épidémie de Covid-19 et a diminué, par la suite, du fait de la mise en œuvre des mesures précédentes. Dans ce modèle, l’’infection se propage au sein d’une cité de 4 millions d’habitants qui n’est pas sans rappeler la cité-état de Singapour. Par rapport à l’état basal sans mesures de contrôle, deux situations peuvent se produire selon la technique d’isolement : (1) au domicile : le pic de l’épidémie est retardé de 8 jours (écart interquartile EIQ 5-11 et le nombre de cas au pic réduit de 7 100 (EIQ 6 800–7 400), cependant que 190 000 (EIQ 185000–194000) cas sont évités pendant l’épidémie et jusqu’à son terme (soit une réduction de 20 %); (2) en institution, les chiffres correspondants sont respectivement de 18 jours, de 18 900 cas (EIQ 18700–19100) … et 54 6000 cas (EIQ 540 000–550 000) (soit une réduction de 57 %).

La stratégie des fangcangs de Wuhan

Il est clair que l’isolement des cas positifs en dehors de la famille dans une institution dédiée a le mérite de casser les chaînes de transmission domestiques et communautaires : c’est là en théorie l’explication du succès rapide obtenu par les autorités sanitaires de Wuhan qui ont saisi à bras le corps l’épidémie de Wuhan sans faire dans le détail, compte tenu de l’urgence sanitaire extrême.

Des hôpitaux-refuges dits fangcangs ont été construits – ou aménagés au sein de lieux publics préexistants- en toute hâte pour y accueillir les sujets réellement ou potentiellement infectés : car si les masques ne manquaient pas, tel n’était pas le cas des kits de PCR qui eux faisaient cruellement défaut. Ces lieux qui s’apparentent à des hôpitaux de campagne permettaient de trier les patients, de leur apporter les premiers soins, de les surveiller, de les référencer et de les isoler au besoin. Ils auraient joué un rôle crucial dans le contrôle de l’épidémie de Wuhan, mais il faut reconnaître qu’une telle stratégie n’est guère envisageable à l’identique dans les pays occidentaux.

S’il n’est pas question de faire dans le style fangcang lors du déconfinement en vue dans des pays comme la France, l’isolement de certains cas positifs ou contacts n’en mériterait pas moins de passer par des locaux adaptés, qu’il s’agisse d’hôtels reconvertis à cet usage, de dormoirs ou d’autres lieux aménagés pour briser les chaînes de transmission. Cette stratégie est d’ailleurs dans l’air du temps, tout au moins pour ceux qui ne peuvent s’isoler au mieux à leur domicile et exposent de ce fait leur famille ou leurs proches à un risque élevé de contamination. Si l’on en croit le modèle GeoDEMOS-R, il y a tout lieu de procéder ainsi même si les règles adoptées ne sont pas aussi strictes qu’en Chine ou à Singapour au début de la pandémie …

Dr Peter Stratford

Référence
Dickens BL et coll. : Institutional, not home-based, isolation could contain the COVID-19 outbreak. Lancet : publication avancée en ligne le 29 avril. doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)31016-3.

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Vos réactions (5)

  • Police sanitaire

    Le 06 mai 2020

    Isoler très drastiquement et durablement les porteurs de virus : voilà la seule action sanitaire effectivement susceptible d'empêcher une propagation épidémique. Bien mené, cela peut y mettre fin rapidement, et même imparfaitement cela en limite fortement le taux d'attaque et la durée.

    Mais qui de nos jours, accepterait cette "stigmatisation" des malades? La révélation publique de leur état ? L'organisation (complexe) de "centres de rétention administrative" ?
    Incapable de faire face aux diktats pourtant simples de l'infectiologie, on en est réduit à inventer des solutions "démocratiques", myriade de mesures bureaucratiques qui n'ont guère de sens si ce n'est conjuratoire.

    Dr Pierre Rimbaud

  • Le covid 19 cette maladie d'abord nosocomiale en France.

    Le 06 mai 2020

    Une longue interview du Dr John Ioannidis (Californie) accessible avec
    https://blogs.mediapart.fr/jean-marc-b/blog/050520/perspectives-de-la-pandemie-par-le-dr-john-ioannidis

    Je me demande, si dans cette présentation de qualité, la fin n'aurait pas due être mise en avant...

    Le corps médical dans son ensemble va devoir justifier cette multitude d'erreurs en série, qui prouve, qu'une vraie révolution doit se mettre en œuvre, car, il va y en avoir d'autres...

    Cette remise en cause, ne concerne pas que les corporations françaises, car franchement, au niveau européen et mondial, c'est pas brillant. Les chinois peuvent au moins sourire...

    Dr Bertrand Carlier

  • Si depuis dix ans, on s'était progressivement accoutumé à prendre des précautions

    Le 06 mai 2020

    Depuis 10 ans, je me demande pourquoi les pays qui devraient montrer l'exemple n'ont pas fait, ou du moins essayer de faire, appliquer les mesures barrière (masque, lavage des mains...). On n'a pas tiré les leçons de la pandémie larvée de 2009-10, due à la fameuse grippe mexicaine, puis californienne, et enfin - tout bêtement - porcine car la gent porcine n'a pas de représentant à l'ONU qui puisse protester! Déjà en 1976, aux USA, on avait parlé de grippe porcine....et vacciné en hâte les militaires, alors qu'il s'agissait de la légionellose, jusqu'alors inconnue au bataillon. Plus proche de nous, un variant d'un H3N2 touchant les visiteurs de porcheries US a lui aussi été appelé grippe porcine. Malgré un départ sur les chapeaux de roue, le AH1N12009California s'est rapidement calmé et domestiqué. Il a rejoint la meute des grippes saisonnières.

    A-t-on oublié chez les décideurs la panique qu'il avait causé, bien que les réseaux sociaux fussent encore peu développés?

    Bref, je pense que si depuis dix ans, on s'était progressivement accoutumé à prendre des précautions, celles qui devraient logiquement s'imposer, pendant les épidémies touchant l'arbre respiratoire, on aurait épargné des centaines de milliers de vies de grippés de par le monde....Aussi on aurait pu vraisemblablement faire bien mieux en ce premier semestre 2020, caractérisé cette fois par une sérieuse pandémie, malencontreusement bien plus subie que contrôlée.

    JP Moreau, Epidémiologiste retraité

  • Science sans conscience...

    Le 07 mai 2020

    Les différentes stratégies pourvoient différentes efficacités sur le seul critère infectiologique d'endiguement viral.
    Mais quid des conséquences éthiques, démocratiques, sanitaires parallèles (morbidités non ou mal soignées, décompensations psychiques) ?
    Je n'aborde pas les conséquences économiques dont nous n'avons à ce jour aucun aperçu concret de ce qu'il en sera réellement.

    Une question qui mérite d'être posée, aussi pointilleuse soit elle et dont le débat ne peut être que prolifique:
    Escalade liberticide (la stratégie du choc a déjà fait ses preuves), recours à des technologies sécuritaires, bouleversement économique...

    Combien de vies humaines accepteraient-on de sacrifier pour sauvegarder un régime dont les fondements démocratiques ne soient pas -trop- entérinés ?

    Nous avons peut-être oubliés et/ou n'acceptons plus que la mort soit inhérente à notre naissance. Le bouleversement actuel de notre système développé n'est peut-être que le fruit d'un piédestal trop maigre pour soutenir la coupe de nos excès, de notre orgueil transhumaniste.

    Cela pose la question de la place de l'état et son administration, ses capacités à ingérer dans des prises de décisions qui répondent d'un degré de professionnalisme auquel l'administration ne saurait prétendre.

    Enfin cela pose la question de la place et du rôle du système de santé: repenser les attentes de notre système de santé, ses moyens. Regardons en face ses limites, et à défaut de demander un sacrifice perpétuel à nos soignants, nous pourrions accepter les conséquences sanitaires du manque d'investissement dans ce domaine des années passées.

    Dr J. Lagier

  • La délation numérique au pouvoir

    Le 08 mai 2020

    Le modèle chinois de traçage est à l'oeuvre.
    Aujourd'hui les porteurs Covid sont fichés, et demain tout un chacun le sera pour (dé)raison d'état. Gare au gorille qui mettrait statistiquement le "bien commun" en risque, sur les estimations de l'IA et ses algorithmes orientés pour ne pas dire efficacement biaisés.

    A quoi peut servir ce traçage-flicage sanitaire des porteurs de virus et la dénonciation-délation imposée aux médecins en l'absence de structures d'accueil et de soins pour les covidés. Idem pour la dénonciation de violences familiales contre la volonté des victimes en l'absence de mesure de protection et d'hébergement.
    Pendant que tout le monde se focalise sur le covid, l'implantation de la G5, d'HUAWEI, cet hyper mouchard, concurrent redoutable du big brother, a été autorisée par le gouvernent mi mars en plein confinement et en toute discrétion.

    En moins de 10 ans, le secret médical, fondement de notre déontologie a été progressivement érodé par des aménagements législatifs avec validation du bureau du CNOM pour se voir enterré. Du traçage au triage des patients, jusqu'où ira l'Etat Providence, asséché, ruiné, dans la violation du respect des volontés malades?

    Dr Isabelle Gautier





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