Face à une coxarthrose bilatérale invalidante, quand la gêne fonctionnelle est aussi sévère des deux côtés, une arthroplastie totale de hanche (ATH) peut s’envisager selon deux modalités: séquentielle, une hanche étant remplacée dans un premier temps, l’autre dans un second trois mois plus tard en moyenne (ATHseq) ou bien bilatérale d’emblée, les deux hanches étant remplacées dans le même temps opératoire (ATHsim).
Un débat justifié
Le choix entre les deux stratégies fait polémique, mais dans certains pays dont la France, le débat est théorique, car les modalités de remboursement des actes chirurgicaux interdisent quasiment l’ATH bilatérale dans le même temps opératoire. Le rapport bénéfice/risque respectif de ces deux stratégies est au demeurant l’objet d’études portant sur des effectifs restreints, le plus souvent non contrôlées qui peuvent laisser perplexe. Les coûts pour les systèmes de santé les plus favorisés sont par ailleurs faramineux puisque dans un pays comme les Etats-Unis, ils s’élévent chaque année à 15 milliards de $, un montant qui va certainement croître dans les années à venir, du fait du vieillissement de la population. Selon certaines simulations, le nombre annuel d’ATH est appelé à augmenter de plus de 70 % d’ici 2030 pour atteindre 635 000, ce qui donne une idée de l’addition à venir.
Un tel constat a de quoi susciter une méta-analyse qui a le mérite de déboucher sur une vision exhaustive et critique de la problématique. Pour ce faire, les bases de données suivantes ont été explorées : MEDLINE, EMBASE, Web of Science et Scopus. Sur 5 324 études ou travaux potentiellement intéressants, publiés entre 1978 et 2022, seules 38 études incluant 104 151 patients (29 551 traités par ATHsim, âge moyen 57,6 ans, et 74 600 par ATHseq, âge moyen 63,2 ans, en deux temps) ont été retenues et incluses dans une méta-analyse menée selon la méthode de Mantel–Haenszel.
Quelques avantages avec la double intervention simultanée
Seuls deux essais randomisés ont été identifiés, les autres études étant non contrôlées. Selon les critères de l’ASA (American Society of Anesthesiology), le risque opératoire apparaissait élevé chez 13 % des patients du groupe ATHsim, versus 18 % dans le groupe ATHseq.
La comparaison entre les deux stratégies plaide en faveur de l’ATHsim pour ce qui est du risque : (1) de thromboses veineuses profondes des membres inférieurs (Odds ratio OR = 0,639, p = 0,044, 11 études ; (2) de complications pulmonaires (OR = 0,533, p < 0,001, 12 études) ; (3) de complications systémiques (OR = 0,803, p = 0,048, 14 études) ; (4) de complications locales (OR = 0,736, p < 0,001, 16 études).
En revanche, le risque d’embolie pulmonaire est apparu plus élevé en cas d’ATHsim (OR = 1,925, p < 0,001, 12 études) ainsi que celui des fractures périprothétiques (OR = 1,306, p = 0,049, 13 études). La mortalité au 90ejour s’avère identique dans les deux groupes et il en est de même pour le risque de sepsis ou de dislocation. En faveur de l’ATHsim, plaident également les arguments suivants : durée d’hospitalisation plus brève (différence moyenne standardisée ou DMS = −4,777, p < 0,001, 26 études) ; coût inférieur (en $) (DMS = −2 464, p < 0,001, 11 études) ; pertes sanguines (DMS = −254,785 ml, p < 0,001, 12 études).
L’état fonctionnel postopératoire apparaît voisin dans les deux groupes, le score HHS (Harris Hip Score) étant cependant légèrement plus élevé en cas d’ATHsim (DMS = 1,370, p = 0,006). La récupération fonctionnelle a été également plus rapide dans ce cas de figure, la capacité de marche postopératoire étant plus élevée. Une hétérogénéité conséquente entre les études a été constatée pour les critères suivants : mortalité à 90 jours, complications systémiques, coûts, fréquence des transfusions sanguines ou encore score HHS.
La polémique persiste en l’absence d’essais randomisés
Cette méta-analyse ne peut qu’alimenter la polémique actuelle. Elle permet de souligner le manque cruel d’essais randomisés (seulement deux), la plupart des études étant de fait non contrôlées. Il est difficile de conclure pour le moment : dans certains cas qui ne sont pas les plus fréquents, l’ATHsim peut se révéler être la solution dérogatoire, quand les deux hanches sont dans le même état anatomique et fonctionnel. Dans les autres cas qui sont majoritaires, le débat reste ouvert, tant que des essais randomisés concluants ne viendront pas y mettre un terme.
Dr Philippe Tellier
