Deux stratégies de thyroïdectomie isotopique par iode radioactif dans les cancers thyroïdiens à bas risque

L’administration d’iode radioactif (I 131) après thyroïdectomie totale pour cancer thyroïdien vise un triple but : entraîner la disparition complète de tout reliquat thyroïdien et obtenir un taux de thyroglobuline (TG) indétectable, irradier les éventuels foyers résiduels et ainsi prévenir les récidives, enfin réaliser un scanner isotopique corps entier en vue de déceler d' éventuelles métastases.

En dehors des formes très précoces T1N0 pour lesquelles l' abstention est de mise, ce type de traitement est d' utilisation courante mais, en l' absence de larges études randomisées, les modalités de stimulation pré irradiation et les doses de rayonnement délivrées restent encore débattues.
M Schlumberger et collaborateurs ont donc conduit une étude de phase 3, randomisée et multicentrique en vue de préciser l'efficacité relative dans la disparition complète de tout tissu thyroïdien après thyroïdectomie isotopique de deux protocoles de préparation (par administration de TSH recombinante humaine ou par induction d'une hypothyroïdie iatrogène après arrêt de la supplémentation hormonale) et de deux protocoles d'irradiation (à doses faibles de 1,1 GBq ou à fortes doses de 3,7 GBq) .

Les patients avaient plus de 18 ans ; ils présentaient un cancer thyroïdien bien différencié de type papillaire ou folliculaire classé pT1 de moins de 1 cm, N1 ou NX, M0 ou pT1 entre 1 et 2 cm M0 sans prise en compte du statut ganglionnaire ou enfin pT2, N0, M0. Ils étaient en bon état général, sans pathologie concomitante ou grossesse en évolution et n'avaient pas reçu d'apport iodé préalable. Tous, 30 à 60 jours avant, avaient bénéficié d'une thyroïdectomie chirurgicale avec curage ganglionnaire.

Préparation par TSH recombinante ou arrêt de la lévothyroxine

Quatre groupes ont été constitués par randomisation en fonction des modalités de stimulation et des doses délivrées d'iode 131. Dans un premier groupe, la TSH recombinante humaine (Thyrogen Genzyme) a été administrée en intra musculaire à la dose de 0,9 mg, 2 jours consécutifs avec iode radio actif le jour suivant. Dans un second groupe, en vue d'induire une hypothyroïdie, le traitement par Lévothyrox a été arrêté au moins pendant 28 jours (14 jours en cas de levotriiodothyronine) afin d'atteindre un taux de TSH d'au moins 30 mUI/l avant l'administration d'iode marqué. Tous les patients ont en outre eu un scanner isotopique corps entier dans les 72 à 120 heures suivant l'apport d'iode radio actif.

Le critère principal d'évaluation a consisté en la disparition complète de tout tissu thyroïdien 8 ± 2 mois après, avec une échographie cervicale normale et un taux de TG inférieur ou égal à 1 ngr/ml en l’absence d'anti-corps anti TG. En leur présence, l'ablation était jugée complète sur la normalité d'un second scanner isotopique corps entier. Les autre critères d'évaluation étaient l'importance de l'hypothyroïdie dans le groupe qui comportait l'arrêt de l' hormonothérapie substitutive, les effets secondaires de l'iode radio actif et la qualité de vie appréciée à 3 puis 8 mois.

Entre Avril 2007 et Février 2010, 752 patients (dont 92 % avec un cancer papillaire) sont entrés dans l’étude, en moyenne après 91 ± 43 jours de supplémentation hormonale dans le groupe stimulé par la TSH et après 70 ± 32 dans celui avec induction pré thérapeutique d'une hypothyroïdie. Lors de l’inclusion, le taux de TSH était supérieur à 30 mUI/l chez 343 des 360 malades hypothyroïdiens. La captation isotopique du lit thyroïdien était supérieure à 0,5 % de la dose totale administrée chez 590 des 729 participants. Vingt-sept des patients initialement inclus ont été sortis de l'étude, le scanner isotopique et/ou échographie cervicale témoignant de la persistance d'une maladie cancéreuse en activité.

De fait, seuls 684 malades ont pu être évalués de façon satisfaisante 8,3 ± 1,6 mois après le traitement isotopique.

Même taux de thyroïdectomie isotopique complète dans les deux groupes mais moins d’effets secondaires sous THS

Globalement, la thyroïdectomie isotopique a été considérée comme complète chez 92 % d'entre eux, respectivement chez 91,7 % pour le bras TSH et 92,9 % pour celui avec hypothyroïdie secondaire.

Des résultats équivalents sont obtenus que la dose d'irradiation délivrée soit faible ou forte. Dans 8 % des cas (53 patients), la thyroïdectomie isotopique a été incomplète. Parmi eux, 43 ont pu avoir un suivi à long terme. De façon rassurante, 26 sur 43 ont eu une normalisation secondaire ; chez les 17 autres, les éléments inquiétants (échographie cervicale anormale et/ou TG > à 1 ng/ml) persistaient en fin d' étude.

De façon très nette, c’est dans le groupe ou l'arrêt du traitement hormonal avait été effectué que l'hypothyroïdie secondaire a été la plus marquée, avec retentissement notable sur la qualité de vie des patients. Aucune différence entre les deux protocoles d’irradiation n’a été observée en ce qui concerne la survenue d'une dysfonction salivaire mais la fréquence de l'atteinte lacrymale à type de larmoiement a été de 19 % dans le groupe traité par arrêt de l'hormonothérapie puis 1,1 GBq, de 25 % dans celui associant arrêt thérapeutique et 3,7 GBq d'iode radioactif vs seulement 10 % chez les malades stimulés par la TSH.

Cette large étude randomisée, multicentrique à laquelle ont participé 24 centres français révèle donc que, dans les cancers thyroïdiens bien différenciés, une stimulation par TSH avec maintien d'une eu- thyroïdie ou l'arrêt du traitement hormonal avec hypothyroïdie secondaire donnent des résultats identiques quant à l’obtention d'une ablation totale de la thyroïde. Il en va de même avec l'utilisation d'une faible ou d'une forte dose d'iode 131. Bien plus, les résultats obtenus dans ce travail ont été plus satisfaisants que ceux d'essais antérieurement publiés dans la littérature. A cela, trois raisons possibles : tous les participants avaient subi préalablement une thyroïdectomie chirurgicale totale ; il s'agissait de cancers T1 ou T2 sans caractère agressif ni effraction capsulaire ; enfin, une faible captation résiduelle du lit thyroïdien n' a pas été considérée comme pathologique. De plus, en cas de thyroïdectomie isotopique incomplète, une normalisation s’est faite en cours de suivi dans plus d'un cas sur deux, traduisant le fait que des cellules thyroïdiennes peuvent survivre quelques mois après irradiation avant disparition complète.

Ainsi, le recours préférentiel à une stimulation par TSH associée à une faible dose d' irradiation est une option thérapeutique à la fois séduisante et efficace dans la prise en charge des cancers thyroïdiens à bas risque, réduisant les effets secondaires du traitement isotopique et maintenant une bonne qualité de vie en évitant la phase d' hypothyroïdie. Dans l'avenir, des études ultérieures se devront de préciser quels types de cancers pourront en bénéficier et quels autres types pourront se voir proposer une simple surveillance postopératoire.

Dr Pierre Margent

Référence
Schlumberger M et coll. : Strategies of radioiodine ablation in patients with low-risk thyroid cancer. N Engl J Med., 2012 ; 366 : 1663-1673.

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