Doutes sur l’intérêt de l’IPC dans les cancers du poumon à petites cellules

A l’époque du dépistage et de la surveillance par imagerie avec résonance magnétique (IRM), le bénéfice d’une irradiation prophylactique cérébrale (IPC) est encore discuté pour les cancers du poumon à petites cellules d’extension limitée (CPC-EL). Cette modalité thérapeutique est, toutefois, communément proposée après réponse thérapeutique, au moins partielle suivant l’irradiation thoracique, suivant les recommandations du National Comprehensive Cancer Network et de l’American Society for Radiation Oncology. Ces dernières s’appuient sur une vaste méta-analyse ayant conclus à un gain de 5,4 % de survie globale (OS) associé à l’IPC. Mais, les essais inclus dans la revue systématique avaient été menés avant l’utilisation courante de l’IRM cérébrale.

Dans un travail récent, TA Pezzi et ses collaborateurs ont comparé les taux d’atteinte intracérébrale et l’OS chez des malades porteurs d’un CPC-EL, selon qu’ils avaient reçu ou non une IPC. L’étude est rétrospective, monocentrique, émanant d’un centre anti cancéreux universitaire US, ciblant les patients traités entre 1992 et 2012. Tous avaient bénéficié d’une IRM, au départ, puis lors de la surveillance, couplée ou non à un scanner. Aucun d’entre eux n’était en progression après l’irradiation thoracique préalable. Sur un collectif de 297 patients, 205 ont eu une IPC et 92 n’ont pas eu d’irradiation cérébrale. Des ajustements divers et un score de propension ont été appliqués prenant en compte l’âge, le sexe, l’état général ECOG, la taille de la tumeur primitive et la dose d’irradiation délivrée au niveau du thorax. Le paramètre principalement étudié était l’OS et le contrôle de l’extension intracérébrale, avec ou sans IPC.

Etude rétrospective monocentrique sur près de 300 patients avec ou sans IPC 

Sur l’ensemble de la cohorte, 54,5 % des patients étaient des hommes ; 87,8 % avaient un score ECOG de 0 ou 1. Leur âge médian était de 62,2 ans (intervalle de 27,0 à 85,0 ans) en cas d’irradiation et de 68,6 ans (40,0- 86,0 ans) dans le sous-groupe sans IPC. La dose médiane d’irradiation thoracique avait été de 45,0 Gy. Dans le sous-groupe IPC, la grande majorité des patients ont reçu entre 25 et 30 GY, repartis en 10 à 15 fractions. Respectivement, 91,4 % des patients du bras non IPC et 94,9 % de ceux du groupe IPC avaient présenté une réponse totale ou partielle à l’irradiation thoracique. La taille moyenne (DS) de la tumeur thoracique était de 4,15 (2,50) et de 4,35 (2,58) cm respectivement ; 82,7 % et 81,0 % avaient reçu en outre une chimiothérapie par cisplatine. La durée médiane de suivi est identique dans les 2 groupes (83,64 et 83,77 mois), avec des extrêmes allant de 2,5 à 235,0 mois.

Les deux groupes ne différaient pas pour l’âge (65,0 vs 67,5 ans), le sexe (58,3 vs 56,0 % d’ hommes), l’état général, de stade 0 ou 1 (84,55 vs 85,7 %), une chimiothérapie  (82,9 vs 82,1 %) annexe par cisplatine-étoposide ou le diamètre moyen de la tumeur primitive (4,66 vs 4,69 cm). La dose d’irradiation thoracique délivrée (45,0 Gy dans chaque bras), les antécédents de tabagisme (74,2 vs 88,2 %) , enfin la qualité de la réponse à l’ irradiation thoracique, complète ou partielle (79,1 vs 90,7 %) étaient aussi comparables.

Moins de métastases en cas d’IPC mais la différence n’est pas significative

A 3 ans, le taux non ajusté d’incidence cumulée de métastases cérébrales était certes plus élevé dans le sous-groupe non irradié, de l’ordre de 20,40 (intervalle de confiance à 95 % IC : 12,45- 29,67) face à 11,20 (IC : 5,40- 19,20) % mais la différence n’était pas significative (p = 0,10). Des modèles d’analyse multivariée fournissent des résultats similaires, après ajustement suivant la taille de la tumeur et la dose d’irradiation sur le thorax. Le Hazard ratio se situe à 0,513 (IC : 0,239- 1,018 ; p= 0,09), témoignant que le recours à l’IPC n’était pas associé à un moindre risque de développement de métastases cérébrales.

De même, l’OS non ajustée ne diffère pas significativement avec ou sans IPC : HR à 0,844 (IC : 0,604- 1,18 ; p = 0,32). Des résultats similaires sont obtenus après ajustement à l’âge, au sexe, au score ECOS, à la taille de la tumeur primitive et à la dose d’irradiation sur le poumon (HR : 0,787 ; IC : 0,558- 1,10 ; p= 0,77).

Cette étude démontre que, chez des patients non sélectionnés porteurs d’un CPC-EL et explorés par des méthodes modernes d’imagerie, l’IPC n’est pas associée à une diminution du risque de survenue de métastases cérébrales, ni à un gain en termes d’OS. Certes, à 3 ans, le pourcentage de nouvelles lésions cérébrales était de 11,20 % en cas d’IPC vs 20,40 sans, mais cette différence n’a pas atteint le niveau de signification statistique.

Suivi par imagerie et radiochirurgie stéréotaxique en cas de métastases

De nos jours, la pratique d’une IRM ou d’un scanner cérébral permet de détecter des métastases cérébrales chez environ le quart des patients atteints de CPC au moment du diagnostic et chez environ le tiers lors de la mise en route du traitement initial, d’où l’importance de recourir à une imagerie moderne, tant lors de la prise en charge que lors de la surveillance ultérieure. Si une IPC est envisagée, il est, bien sûr, nécessaire de prendre en compte la neurotoxicité potentielle d’une irradiation cérébrale totale qui peut affecter la qualité de vie des patients, notamment des plus âgés. C’est pour cette raison que l’on s’oriente, en cas de métastases cérébrales vers la radiochirurgie stéréotaxique de préférence à une irradiation cérébrale totale, afin de tenter de diminuer le déclin cognitif. Actuellement, le couplage surveillance par IRM et si nécessaire, radiochirurgie stéréotaxique parait devoir être la combinaison thérapeutique de première ligne retenue dans les CPC.

Dr Pierre Margent

Références
Pezzi TA et coll. : Rates of Overall Survival and Intracranial Control in the Magnetic Resonance Imaging Era for Patients with Limited Stage Small Lung Cancer, with and without Prophylactic Cranial Irradiation. JAMA Netw open. 2020 ; 3(4), e 201929. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.1929.

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