ECMO et infection à virus COVID-19 : oui, non, quand ?

Beaucoup de patients présentant fièvre, toux, dyspnée, avec une imagerie de pneumonie viral développent un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA).

L'OMS a formulé des recommandations générales pour le traitement du SDRA dans ce contexte par oxygénation extracorporelle par membrane (ECMO). Technique de sauvetage dans l’insuffisance respiratoire ou cardiaque réfractaires, l'ECMO soustrait le sang veineux et le pompe à travers un « poumon » à membrane artificielle. De l'oxygène est ajouté, du dioxyde de carbone est retiré, et le sang est restitué au patient, soit par une autre veine pour fournir un soutien respiratoire, soit par une artère principale pour fournir un soutien circulatoire. Hautement spécialisée et coûteuse, l'ECMO exige beaucoup de ressources et peut être source de complications majeures, tout particulièrement hémorragies et infections nosocomiales. Si des données récentes suggèrent que l'utilisation de l'ECMO dans les cas les plus graves de SDRA est associée à une réduction de la mortalité, il est également démontré que les résultats de l'ECMO sont meilleurs dans les centres qui en font beaucoup.

Le point d’Alain Combes (Paris) à l'ESICM

L’ECMO doit être très précoce : c’est maintenant ou jamais

Non seulement l'ECMO améliore l’oxygénation mais elle contribue également, en mettant le poumon au repos, à l’atténuation des lésions induites par les respirateurs (baro et volotraumatismes). Ce que nous apprend l’étude EOLIA (2), dont l’auteur principal est également Alain Combes, est que l’ECMO est d’autant plus efficace qu’elle est instaurée précocement, chaque jour perdu augmentant la mortalité de 7 % ! Son bénéfice est plus marquée (paradoxalement en apparence seulement) chez les patients dont le rapport P/F est élevé et chez ceux dont la lactatémie et le score SOFA sont les moins élevés. Autrement dit, chez ceux qui ne sont pas en défaillance multi-viscérale.

L’enseignent des épidémies virales antérieures

Les épidémies survenues depuis le début de ce siècle sont riches en enseignement.

À titre de référence, l'incidence de l'utilisation de l'ECMO chez les patients atteints du SDRA de la grippe A(H1N1) en 2009 en Australie et en Nouvelle-Zélande a été de 2,6 cas par million. Dans cette série, la mortalité globale sous ECMO a été de 25 %, taux également retrouvé en Europe (France, Grande-Bretagne…).

En Arabie saoudite, 5,8 % des patients en état critique ont bénéficié d'une ECMO pour un SDRA lié au Mers-Cov, un autre coronavirus. Compte-tenu de la brièveté de l’épidémie, une seule petite étude mentionne l’ECMO, allant dans le sens d’un meilleur pronostic.

Quant à l’épidémie qui nous occupe aujourd’hui, deux études mentionnent l’ECMO en Chine, mais sans donner vraiment de détails et portant sur de petits effectifs. La première porte su 191 cas de SDRA, avec 3 mises sous ECMO et pas de survivants. La seconde série mentionne 6 ECMO et 1 seul survivant.

Des contre-indications à l’ECMO

S’appuyant sur un autre article de la semaine passée (3), Alain Combes mentionne les lourdes contraintes et les prérequis à l’ECMO et suggère des contre-indications : limite d’âge 65 – 70 ans, arrêt cardiaque non immédiatement récupéré, fortes comorbidités, durée de ventilation mécanique déjà supérieure à 10 jours, défaillance multiviscérale. Plus la mortalité attendue toutes causes confondues est susceptible d’être élevée, moins l'ECMO est pertinente.

L’expérience européenne actuelle

En date du 27 mars 2020, environ 154 patients avaient été traités par ECMO : 70 en France (dont 45 à la Pitié-Salpêtrière), 27 en Italie…

Ce qui est certain, c’est que l’ECMO stabilise les patients pendant un certain temps, tout en sachant qu’une forte proportion de défaillances respiratoires s’accompagne d’insuffisance rénale et donc déjà d’une double défaillance d’organe ! L’expérience parisienne fait état de sevrage de l’ECMO en moins de 10 jours chez quelques patients. Mais ce délai sera plus long chez la plupart des patients, rappelant que dans l’étude EOLIA, la durée moyenne d’ECMO avait été de deux semaines.

Le rôle de l'ECMO dans la gestion de COVID-19 n'est pas clair à ce stade

Il faut donc faire preuve de discernement pour décider quand l'ECMO peut être utile et quand elle peut ne pas l'être, sachant que le rapport risque/bénéfice d'une ECMO performante dans ces circonstances dépend de nombreux facteurs. Si le mécanisme de décès dans la COVID-19 inclut finalement un nombre substantiel de patients en état de choc septique ou de défaillance multi-organique réfractaire, alors l'indication de l'ECMO doit être réfléchie, car les patients les plus gravement malades de cette cohorte auront moins de chances d'en tirer bénéfice.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Références
1.Combes A : ECMO, yes, no, when? Congres de l'ESICM (European Society of Intensive Medecine) en live, le 28/03/2020.
https://www.youtube.com/watch?v=GuOXYDkBb0k
2. Combes A et coll. : EOLIA Trial Group, REVA, and ECMONet. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 2018 May 24;378(21):1965-1975. doi:10.1056/NEJMoa1800385.
3. MacLaren G et coll. : Preparing for the Most Critically Ill Patients With COVID-19: The Potential Role of Extracorporeal Membrane Oxygenation. JAMA. 2020 Feb 19. doi: 10.1001/jama.2020.2342.
Congrès exceptionnel de l’ESICM (European Society of Intensive Care Medicine du 28 mars 2020 de 14 h à 20 h 45 non-stop (heure de Paris).

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