Endariectomie carotidienne : quels sont les facteurs de risque de mortalité et d’AVC péri-opératoires ?

L’endariectomie carotidienne (EC) est l’une des interventions les plus couramment pratiquées en chirurgie vasculaire, avec une fréquence d’environ 117 000 cas par an dans un pays comme les Etats-Unis. Plusieurs essais randomisés multicentriques et internationaux de grande envergure ont démontré son efficacité, dès lors que ses indications étaient correctement posées par des chirurgiens rompus à cette technique opératoire délicate. Son rapport bénéfice/risque pour un individu donné dépend en grande partie du risque de décès ou d’accident vasculaire cérébrale péri-opératoires. Les nouvelles procédures visant à traiter les sténoses de la carotide interne par angioplastie avec mise en place d’un stent sont de plus en plus populaires, mais elles ont aussi suscité nombre de controverses qui ne sont pas résolues. En théorie, ces procédures nouvelles seraient préférables à l’EC dans les situations cliniques à haut risque de complications péri-opératoires, du fait du grand âge (≥80 ans, par exemple) ou encore de la vulnérabilité du patient, liée à des co-morbidités sévères. Cependant, les études comparant EC et angioplastie carotidienne ne sont pas nombreuses, a fortiori chez les sujets très âgés qui semblent être les premiers concernés par ces approches thérapeutiques nouvelles.

Les mêmes critiques peuvent d’ailleurs s’appliquer à l’EC, le plus souvent du fait de carences méthodologiques qui ne permettent pas d’évaluer avec précision le rapport bénéfice/risque, qu’il s’agisse de l’absence d’analyses multivariées, d’effectifs insuffisants, du manque de puissance statistique, d’imprécisions sur des variables potentiellement prédictives.

L’étude de cohorte prospective, dite New York Carotid Artery Surgery (NYCAS), a inclus  9 308 patients qui ont bénéficié d’une EC. L’accent a été mis sur la présence des symptômes neurologiques, le moment de leur survenue,  leur acuité,  la sévérité de l’atteinte carotidienne et le handicap tributaire des complications péri-opératoires. La fréquence des décès et des AVC survenus dans les 30 jours après l’intervention a été estimée à : 1) 2,71 % chez les patients asymptomatiques sans antécédents d’AVC et/ou d’accident ischémique transitoire (AIT) 2) 4,06 % chez les patients asymptomatiques avec les antécédents précédents ; 3) 5,62 % chez les malades opérés à la suite d’un AIT ; 4) 7,89 % en cas d’AVC constitué ; 8) 13,33 % en cas d’AIT/AVC en évolution crescendo.

Une analyse multivariée par régression logistique multiple a révélé que les variables suivantes étaient significativement associées à un risque élevé de décès ou d’AVC péri-opératoires, survenus dans les 30 jours après l’intervention :  1) âge ≥80 ans (odds ratio, soit OR, 1,30) ; 2)  ethnie (autre que Blancs) (OR, 1,83;) ; 3) admission à partir des services d’urgence (OR, 1,95) ; 4) antécédents anciens d’AVC et/ou d’AIT (OR, 1.40) ; 5) indication chirurgicale posée à partir d’un AIT (OR, 1,81) ou d’un AVC (OR, 2,40) ; 6) AIT/ou AVC en évolution (OR, 3,61) ; 7) sténose carotidienne controlatérale (≥50 % (OR, 1,44) ; 7) handicap sévère (OR, 2,94) ; 8) maladie coronaire (OR, 1,51) ; 9) diabète insulinorequérant (OR,  1,55). En conclusion, le risque de complications péri-opératoires à la suite d’une EC dépend de nombreuses variables sociodémographiques, neurologiques ou encore liées aux co-morbidités sévères. Ces informations importantes devraient faciliter la sélection des candidats à l’EC et l’évaluation des diverses procédures chirurgicales en compétition, tout en permettant l’amélioration de la prise en charge thérapeutique.

Dr Philippe Tellier

Référence
Halm EA et coll. : Risk Factors for Perioperative Death and Stroke After Carotid Endarterectomy: Results of the New York Carotid Artery Surgery Study. Stroke 2009; 40: 221-9

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