Un homme de 76 ans se présente dans un hôpital de Boston pour une dyspnée apparue depuis un mois et une fatigue à l'effort s'aggravant progressivement. Alors qu’il était auparavant capable de traverser un terrain de golf à pied sans gêne, il a maintenant besoin d'une voiturette. On note, à l’admission, une dyspnée pour des efforts minimes comme l’habillage. Il ne signale ni fièvre, ni frisson, ni sueur nocturne, ni toux, ni douleur thoracique. On ne retrouve pas de notion d’orthopnée, d'œdème, de prise de poids. Il décrit également l’apparition de céphalées au réveil, aggravées en décubitus dorsal, améliorées par l'aspirine, l'acétaminophène et la caféine.
Ses antécédents médicaux comportent un carcinome épidermoïde anal traité 12 ans auparavant par fluorouracile et mitomycine C, radiothérapie et résection chirurgicale. Après trois épisodes de cellulite génitale, l’administration quotidienne d’amoxicilline a été poursuivie pendant les 10 dernières années. Il souffre également d'hypertension artérielle, d'hyperlipidémie et d'apnée du sommeil, pour laquelle il utilise un appareil de pression positive continue. En plus de l'amoxicilline, il prend : aspirine, fexofénadine, gabapentine, losartan, simvastatine, tamsulosine, ainsi que des vitamines. Il n'a jamais fumé, n'a pas d'animal domestique et a consommé 6 unités d'alcool ou plus par jour pendant de nombreuses années.
A l’examen clinique, la température est de 37,1°C, la pression artérielle de 120/64 mmHg, la fréquence cardiaque de 72 battements /minute, la fréquence respiratoire de 15 /minute, la saturation en oxygène de 98 % en air ambiant. Il respire à travers des lèvres pincées sans signe de tirage. L’auscultation est normale. L'abdomen est souple et indolore, sans hépatosplénomégalie palpable. Il n'a pas d'éruption cutanée, d'ecchymose ou de cyanose. L’examen neurologique est normal. L'électrocardiogramme montre un rythme sinusal normal, un bloc de branche droit incomplet sans anomalie du segment ST ou de l'onde T.
Sur le plan biologique, les leucocytes sont à 4 660 /mm3, hémoglobine 10,9 g /dL, VGM 93,6 fl et plaquettes 106 000 /µL ; variables qui étaient dans les limites de la normale un an auparavant. Le taux d'ALAT est de 46 UI /L (normale N 10 à 50), ASAT 43 UI /L (N 10 à 50) et bilirubine totale de 1,2 mg /dL (N 0,0 à 1,0 mg /dL) ; les phosphatases alcalines et l'albumine sont normales. La troponine T dans une série de prélèvements sanguins est stable à 25 ng /L (N 0 à 14), et le taux de peptide natriurétique N-terminal pro-B (NT‐proBNP) est de 76 pg /mL(N 0 à 1800). L’INR est de 1,2, le temps de thromboplastine de 40,0 secondes (N 24,1 à 33,6) et d-dimères à 1 693 ng /mL (N 0 à 500). La ferritinémie est de 1485 μg /L (N 30 à 400), et la saturation de la transferrine de 10 % (N 20 à 40). La PCR pour le SARS-CoV-2 est négative.
La tomodensitométrie (TDM) cérébrale est normale. La TDM abdomino-pelvienne révèle une légère splénomégalie et un contour nodulaire irrégulier du foie, compatible avec une cirrhose. L'angioTDM du thorax ne montre aucun signe d'embolie pulmonaire et aucun infiltrat ni masse.
L'échocardiographie transthoracique met en évidence une légère hypertrophie concentrique du ventricule gauche (VG), avec dysfonction diastolique, une hypertrophie modérée des oreillettes et une régurgitation mitrale légère à modérée, sans dyskinésie pariétale localisée. La pression systolique artérielle pulmonaire estimée est de 28 mmHg (N 15 à 30) et la fraction d'éjection VG de 65 %. Une scintigraphie myocardique ne montre aucun déficit de perfusion.
Le taux de réticulocytes est de 3,6 %, correspondant à un indice de production de réticulocytes de 1,8 (N > 2,0). Un frottis du sang périphérique ne montre ni blaste ni schistocyte. Le taux de LDH est de 574 UI /L (N 135 à 225), haptoglobine indétectable. Les tests directs et indirects à l'antiglobuline sont négatifs. L'analyse d'urine montre un urobilinogène 1+ sans hématurie. La vitesse de sédimentation des érythrocytes est de 111 mm /heure (N < 15), la CRP de 164 mg /L (N < 5,0) et le taux de fibrinogène de 854 mg /dL (N 227 à 481). Les anticorps antinucléaires n'ont pas été détectés.
Le quatrième jour d'hospitalisation, l'hémoglobine a baissé à 9,0 g /dL, le taux d'ALAT a augmenté à 63 UI /L et celui d'ASAT à 57 UI /L.
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