Foramen ovale perméable et AVC cryptogénique : relation de cause à effet ou coïncidence ?

Plusieurs études ont mis en évidence une association significative entre les accidents vasculaires cérébraux (AVC) cryptogéniques et la présence d’un foramen ovale perméable (FOP). De là à établir une relation de causalité entre ces deux phénomènes, il y a réellement un fossé que ces études ne permettent pas de franchir, du fait de leur méthodologie parfois légère, voire inadéquate.

De fait, mettre en évidence un FOP chez un patient atteint d’un AVC cryptogénique peut relever d’une simple coïncidence qui, en l’occurrence, ne devrait entraîner aucune sanction chirurgicale. C’est le principe de «l’incidentalome», bien connu des radiologues.

Une revue systématique des données de la littérature internationale a permis de sélectionner 23 études cas-témoins qui visaient à évaluer la prévalence du FOP chez des malades victimes d’un AVC cryptogénique, comparativement à des témoins. Une approche dérivée du théorème de Bayes a permis de calculer la probabilité d’un «incidentalome»  en cas de FOP associé à un AVC cryptogénique. Les odds ratios (OR) on été estimés au travers de méta-analyses à effets aléatoires, appliquées à diverses tranches d’âge, avec ou sans anévrysme du septum interauriculaire.

Par rapport aux témoins, l’OR d’un FOP chez les victimes d’un AVC d’origine inconnue a été globalement  estimé à 2,9.  L’OR en fonction de la tranche d’âge a été évalué respectivement à 5,1 chez les sujets de moins de 55 ans et à 2,0 chez ceux de 55 ans ou plus. La probabilité que le FOP soit un «incidentalome» en cas d’AVC cryptogénique a été globalement estimée à 33 %, versus 20 % chez les sujets jeunes et 48 % chez les plus âgés.  Ces probabilités se sont avérées nettement plus faibles en cas d’anévrysme du septum interauriculaire.

En bref, la découverte d’un FOP chez un patient victime d’un AVC de cause inconnue ne veut pas dire que cette anomalie soit en cause, loin s’en faut. Dans environ 1/3 des cas, il n’en est rien et la fermeture chirurgicale du FOP risque bien d’être inutile. L’âge et la présence d’un anévrysme du septum interauriculaire influent nettement sur la probabilité d’un diagnostic erroné.

Dr Philippe Tellier

Référence
Alsheikh-Ali AA et coll. : Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Stroke. Incidental or Pathogenic? Stroke Publication avancée en ligne le 14 mai 2009.

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