L’association entre la mortalité ou la morbidité liée au
Covid-19 et l’hypertension artérielle a retenu l’attention à la
lueur de plusieurs études épidémiologiques réalisées en Chine au
début de l’épidémie. Aucune d’entre elles n’a procédé aux
ajustements statistiques qui auraient permis d’y voir plus clair en
évacuant les nombreux facteurs de confusion potentiels. La question
s’est rapidement posée sur l’éventualité d’un lien entre certains
antihypertenseurs et le risque précédemment évoqué.
Hypothèses sur des effets délétères…ou bénéfiques
Pourquoi ? Tout simplement du fait que les antagonistes
pharmacologiques du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA)
auraient un point commun – au moins en théorie- avec le virus du
Covid, le SARS-CoV-2, qui est la liaison avec le récepteur de
l’ACE2 (angiotensin-converting enzyme 2). C’est en effet par
l’intermédiaire de ce dernier que le virus pénètrerait dans la
cellule-hôte pour y faire son nid. L’ACE2 est une enzyme exprimée
dans de nombreux tissus ou cellules de l’organisme, ceux du tractus
gastro-intestinal, du cœur, des reins et… les cellules alvéolaires
pulmonaires. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les
antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2) sont ainsi
subitement devenus l’objet de soupçons quant à leur rôle possible
dans le pronostic du Covid-19 ou … quant à leur bénéfice potentiel
vis-à-vis de la maladie, selon le point de vue où on se place. La
physiologie du SRAA n’est pas au demeurant des plus simples.
En premier lieu, il faut se souvenir que l’inhibition de
l’enzyme de conversion dite ACE2 par les IEC n’est pas
complètement effective aux doses utilisées en thérapeutique. Les
ARA2 et les IEC pourraient augmenter l’expression de l’ACE2 au
travers du nombre ou de la densité des récepteurs cellulaires et
augmenter en théorie la susceptibilité à l’agression virale, sauf
qu’il n’existe aucun lien démontré entre ces variables, d’autant
que les taux sériques ou pulmonaires de l’enzyme en question ne
semblent pas varier sous l’effet de ces médicaments. De quoi
rassurer sur leur culpabilité supposée ou éventuelle dans
l’association entre HTA et mortalité liée au Covid-19.
Consensus pour ne pas interrompre le traitement
Au point que les sociétés savantes, notamment la Société
française de Cardiologie recommande de ne pas interrompre les
traitements reposant sur les IEC ou les ARA2 chez un patient
hypertendu qui serait infecté par le SARS-CoV-2. La même
recommandation a été émise par la Société européenne de Cardiologie
et depuis le 17 mars par l’American Heart Association, la
Heart Failure Society of America, et l’American College
of Cardiology. Il est toutefois conseillé, bien sûr, d’ajuster
le traitement antihypertenseur dans sa globalité en fonction de
l’état respiratoire ou hémodynamique de chaque patient. Une
convergence des points de vue qui change des déchirements des jours
derniers sur la chloroquine et l’hydroxychloroquine, tout en
rassurant patients et médecins.
A l’opposé, qu’en est-il du rôle protecteur potentiel des IEC
et des ARA2 vis-à-vis des effets délétères du Covid-19 ? Il
est suggéré par certaines données expérimentales ou précliniques
encourageantes…qui n’ont aucune traduction chez l’homme. Rien de
surprenant compte tenu de la pathogénie complexe du Covid-19 qui
est bien éloignée des modèles expérimentaux censés reproduire les
lésions pulmonaires aiguës occasionnées par le virus. Les travaux
réalisés en 2003 à la suite de l’épidémie liée au SARS-CoV, premier
coronavirus pathogène de l’homme, avaient conduit à une hypothèse :
l’exacerbation des lésions pulmonaires pouvait être favorisée par
la diminution de l’ACE2 induite par le virus, un processus atténué
par les ARA2.
Dr Philippe Tellier
